低钠血症-胡

1,低 钠 血 症,胡晓强,2,临床上一般用血清钠离子浓度（以下简称“血钠浓度”或“血钠”）来判断是否有低钠血症。常规以血钠浓度低于135mmol/L作为判定标准，短期和长期住院患者低钠血症的发病率高达15%-30%。,3,1、低钠血症的临床意义,4,1.1流行病学,最新一项大样本研究发现住院病人血钠浓度降低至138mmol/L以下时死亡率出现具有统计学意义的升高，提示血钠浓度低于138mmol/L即可认为存在低钠血症；按照这一标准，38%的病人在住院期间发生过低钠血症。但是临床上一般认为血钠浓度下降至130-131mmol/L以下时才有意义，按照这一严格标准，住院病人低钠血症的发病率仅为1%-4%。,5,1.2低钠血症与不良预后的关联,几乎对于所有疾病来说，低钠血症都是增加病死率的独立危险因素。,6,某学术医疗中心耗时7年、纳入53236例住院治疗病例，完成了迄今最大样本量的低钠血症相关研究。结果显示无论是社区获得性低钠血症还是医院获得性低钠血症，均显著增加病死率校正比值比（ORs），延长住院天数，增加患者出院后需要转至短期或长期护理机构的可能性；并且对这些指标的影响程度有随低钠血症加重而增加的趋势；但是当血钠浓度已下降至极低的水平后，病死率可能不再随着血钠浓度的进一步下降而升高。当血钠浓度下降至138mmol/L以下时，住院病人的病死率显著增加。低钠血症还是围术期出现多种并发症的独立标识，术前低钠血症与术后30天内并发症的发生率和病死率相关。,7,8,1.3低钠血症造成的经济负担,低钠血症使住院时间延长7.6%、住院费用增加8.9%、在ICU治疗期间的费用增加9%，也使患者病情加重需转入ICU治疗的风险和出院30天内再次入院的风险加大。 低钠血症给心力衰竭、肝硬化、恶性脑瘤等特殊疾病患者带来的经济负担同上。,9,2、抗利尿激素在低钠血症发病机制中的作用,10,精氨酸加压素 （arginine vasopressin, AVP）,11,12,3、低钠血症的分类和鉴别诊断,13,3.1低渗性低钠血症和其他类型低钠血症的鉴别,14,3.2低渗性低钠血症的发病机制,水可自由出入细胞，细胞内外的渗透压相同。体液中的溶质大部分是电解质，即细胞外液中的可交换钠（Na+E）和细胞内液中的可交换钾（K+ E）以及伴随的阴离子。,15,4、低渗性低钠血症的分类和诊断,16,4.1低容量性低钠血症,当病人存在呕吐、腹泻、体位性低血压、心率加快、粘膜干燥、皮肤皱缩等症状体征时需考虑容量不足，有条件可行血流动力学监测以进一步证实。 低容量性低钠血症患者输注500-1000ml生理盐水后，有血钠水平升高迹象而无容量过多表现。SIADH患者进行扩容试验后，尿钠排泄增加，血钠浓度不变，甚至因为输入的水存留体内而钠离子从浓缩尿中排泄而出现血钠浓度进一步下降。,17,4.2等容量性低钠血症,无体位性低血压、皮肤皱缩、心率加快、粘膜干燥等容量不足征象和皮下水肿、腹水等容量过多征象，排除其他容量异常的情况存在后，即可判断为容量正常。实验室检查中血尿素氮正常或偏低、尿酸偏低都是支持容量正常的表现。,18,4.3高容量性低钠血症,血容量数值不易直接测得，容量过多一般通过病史、症状体征和实验室检查判断。病人如果有皮下水肿、腹水、肺水肿等容量过多的征象，排除其他可能性后，需考虑高容量性低钠血症。,19,5.低渗性低钠血症的病因和病理生理,20,5.1低容量性低钠血症,胃肠道疾病：胃内容物和粪便都是低渗的。长时间呕吐或腹泻而未补充液体，会导致容量不足和血钠升高。压力感受器感受到容量不足，介导AVP释放。如果患者摄入低钠饮料和食品，则会发生低钠血症。一般根据病史、症状、体征就可作出诊断。,21,5.1低容量性低钠血症,运动相关低钠血症（exercise associated hyponatremia, EAH）：马拉松、铁人三项等长时间的剧烈运动之后可发生低钠血症。最初认为运动相关低钠血症是因为大量出汗、失水失钠引起的低容量性低钠血症。,22,5.1低容量性低钠血症,利尿剂：利尿剂的不良反应之一是发生低钠血症。利尿剂促使肾脏排钠，持续使用后尿钠升高。噻嗪类在利尿剂中最常引起低钠血症，可能与削弱远端小管的稀释功能有关。呋塞米作用于髓袢升支，抑制钠的重吸收，干扰尿液浓缩机制，偶而引起低钠血症。,23,5.1低容量性低钠血症,脑耗盐综合征：脑耗盐综合征（cerebral salt washing, CSW）常见于蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅脑手术之后。首先是钠和氯从尿液中丢失，造成血容量下降，然后压力感受器介导AVP分泌，从而发生水潴留和低钠血症。钠重吸收障碍致尿钠增多是由近曲小管功能异常造成的。同时尿液中尿酸和尿素的浓度也升高，使CSW不易通过尿酸和尿素浓度与SIADH相鉴别。,24,5.1低容量性低钠血症,盐皮质激素缺乏：肾上腺损伤或遗传性酶缺陷导致的原发性肾上腺功能不全则会使钠离子从肾性途径丢失，引起低钠血症和容量不足激发AVP释放，饮水或输注低张液体会导致水潴留和促进低钠血症。当容量不足、尿钠浓度升高、高钾血症并存时应怀疑盐皮质激素缺乏，如果尿钾浓度降低则可确诊。一旦怀疑肾上腺损伤引起糖皮质激素和盐皮质激素同时缺乏，应在检测醛固酮和ACTH浓度以及进行促皮质素（ACTH）刺激皮质醇释放试验以明确诊断的同时即给予类固醇激素治疗。,25,5.2等容量性低钠血症,等容量性低钠血症通常由机体内水相对或绝对增多引起。虽然这些蓄积于体内过多的水可能和饮水过多相关，但正常情况下，大量饮水后肾脏排泄不含电解质的水量随即增加，单纯由过量饮水引起的等容量性低钠血症很少见。肾脏AVP V2受体介导的抗利尿作用增强、导致肾脏排水减少才是引起水过多的主要原因。非AVP相关的低钠血症非常罕见。,26,5.2等容量性低钠血症,27,5.2等容量性低钠血症,抗利尿不适当肾病综合征：近来在对于儿童低钠血症的研究中发现V2R的两个基因突变，导致V2R在没有和配体结合的情况下就发生组成性活化，表现出抗利尿作用。 这些患者符合SIADH经典诊断标准的所有要求，但是血浆AVP浓度低于放射免疫测定法可检测的阈值下限。,28,5.2等容量性低钠血症,糖皮质激素缺乏：垂体功能发生障碍时，ACTH分泌异常，继发肾上腺功能不全，导致单纯糖皮质激素缺乏。糖皮质激素缺乏使AVP分泌的抑制机制受损，引起的生化改变不同于Addison病，而是近似于SIADH。醛固酮分泌主要受肾素-血管紧张素系统调节，不受到糖皮质激素缺乏的影响。因此，垂体功能减退的患者基本上不会发生容量不足。,29,5.2等容量性低钠血症,甲状腺功能减退：甲状腺功能减退继发低钠血症非常罕见，以至于研究人员质疑甲状腺功能减退是否为低钠血症的病因。,30,5.2等容量性低钠血症,EAH：一项超马拉松比赛结束之后，研究人员对运动员们在恢复期内的出入液情况作了详细研究，发现运动相关低钠血症的运动员排出了大量稀释尿，而血钠正常的运动员只排出了少量浓缩尿。两组运动员在恢复期内都出现正钠平衡，排出的钠总量相等。,31,5.2等容量性低钠血症,低溶质摄入：某些等容量性低钠血症的指标游离于等容量性低钠血症和低容量性低钠血症之间，大多发生在长期把啤酒当饭吃的啤酒成瘾者中。,32,5.2等容量性低钠血症,原发性烦渴症：大量摄入自由水在肾功能正常者不会引起低钠血症，但是对于烦渴患者，尤其是自由水排泄障碍者，就可能促进低钠血症的发生。原发性烦渴症最常见于精神病患者，尤其是精神分裂症急性发作患者。,33,5.3高容量性低钠血症,高容量性低钠血症时因为水、钠潴留，会出现水肿症状。由于AVP和V2受体结合后产生的抗利尿作用，肾脏排水能力下降。,34,5.3高容量性低钠血症,心力衰竭：心力衰竭时肾脏对于水钠排泄的调节涉及多方面。正常情况下，心房和肾脏之间的各种反射性联系会对肾脏排水排钠进行调整。,35,5.3高容量性低钠血症,肝硬化：肝硬化晚期经常并发低钠血症；但是腹水出现之前几乎不发生低钠血症。肝硬化低钠血症的病理生理和门脉高压引起内脏循环血管扩张有关。 这一系列神经激素的作用导致肾脏局部血管收缩、全身血管扩张、水钠潴留，最终引起低钠血症。,36,5.3高容量性低钠血症,急性肾损伤，慢性肾病，肾病综合征：急性肾损伤时虽然AVP分泌减少到了最低程度，但是肾小球滤过率也下降，仍然可能出现低钠血症。无论是否出现少尿症状，肾脏都在满负荷排水，如果入水量超过肾脏排水和不显性失水量，就会发生低钠血症。同理，慢性肾病发展到晚期的患者也比肾功能正常者易于发生低钠血症。,37,6.纠正低钠血症的速度,38,6.1低钠血症时脑组织的适应性改变,39,6.1.1急性低钠血症和慢性低钠血症的比较,低钠血症的治疗方案应根据病理生理特点制定。为了平衡细胞内外的渗透压，血钠下降时，细胞外的水进入细胞导致细胞膨胀，或者细胞内的溶质转移至细胞外。,40,6.1.2低钠性脑病,上世纪20年代研究人员发现水中毒会导致脑水肿。1936年报道第一例术后急性低钠血症致死病例。两年后报道急性低钠血症成功治疗的首例病例。 急性低钠血症时，血钠浓度的小幅度提高（2-4mmol/L）就能减轻脑水肿、显著降低颅内压，起到明显的治疗效果。,41,6.1.3渗透性脱髓鞘,慢性低钠血症治疗过快引起的神经病变被称为渗透性脱髓鞘综合征（osmotic demyelination syndrome, ODS）。 在治疗过程中，患者首先表现为神经系统症状的改善，数天之后，新的、进行性加重的神经症状出现，有些症状甚至会终身残留。大多数ODS患者都可以存活，磁共振可以发现持续存在的神经系统损伤。,42,6.2对低钠血症纠正速度的建议,43,6.2.1急性低钠血症,脑疝是低钠血症最严重的并发症，但基本只发生于病程在24小时以下的急性低钠血症和合并颅脑疾病的患者。 严重的慢性低钠血症和急性低钠血症都可发生癫痫，通常都能自行恢复，但对抗癫痫药物反应较差。 马拉松运动员发生低钠血症的时治疗方法，3%氯化钠溶液100mL缓慢输注10分钟以上，必要时可再连续重复两次。,44,-适应证： 自行饮水过多导致的急性水中毒（如精神分裂症等精神病发作，耐力运动，服食“”摇头丸）； 低钠血症持续时间10min，必要时可再重复2次； 症状轻到中度，脑疝风险低者，3%NaCl静脉输注，速度0.5-2mL/kg/h； 急性低钠血症的纠正速度无需限制，纠正过快时无需再降低血钠；如果不能完全排除慢性低钠血症的可能，则应按照慢性低钠血症的标准对血钠纠正速度进行限制。,专家组建议：有症状的急性低钠血症的治疗,45,6.2.2慢性低钠血症,6项队列研究和3篇不同作者撰写的综述都得出同一个结论：慢性低钠血症患者的神经后遗症是血钠纠正过快所致。虽然使用的专业术语不同（如渗透性脱髓鞘、脑桥中央和脑桥外髓鞘溶解、脑脱髓鞘病变等），研究人员都认同慢性低钠血症纠正过快会导致医源性脑损伤这一观点。,46,6.2.2慢性低钠血症,在低钠血症治疗过程中，如果患者出现了非预期的血钠自动修复，也会导致并发症的发生。容量不足、皮质醇缺乏、去氨加压素和噻嗪类利尿剂引起的低钠血症尤其容易出现这种情况。一旦引起低钠血症的病因去除，如容量补足、给予激素治疗、停止使用去氨加压素和噻嗪类利尿剂，就会出现自由水的大量排泄。,47,6.2.2慢性低钠血症,48,-危险人群：血钠120mmol/L并持续48小时；例如正常饮水的门诊病人，使用噻嗪类利尿剂的门诊病人，医院获得性低钠血症持续时间48小时。 -警惕ODS危险性增高的患者。 -目标： 每日血钠升高幅度最低为4-8mmol/L，ODS高危人群4-6mmol/L。 -血钠纠正速度极限： ODS高风险人群：任意24小时内不超过8mmol/L; ODS普通风险人群：任意24小时内不超过10-12mmol/L，任意48小时内不超过18mmol/L。,专家组建议：避免慢性低钠血症患者出现渗透性脱髓鞘病变（ODS）