蛋白尿的诊断思路与技巧

蛋白尿的诊断思路与技巧,正常人尿液中仅含有微量蛋白质，每日排泄尿蛋白仅2080mg/24h。 正常尿蛋白的组成 白蛋白:约占1/3，来自血浆蛋白 小分子量蛋白：肌红蛋白，2微球蛋白，免疫球蛋白轻链，溶菌酶等 泌尿系统分泌的组织蛋白:Tamm-Horsfall糖蛋白，约占1/3；粘蛋白、分泌型IgA等,尿中蛋白质增多，尿常规定性方法检查为阳性或定量超过150mg/24h称为蛋白尿。 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 假性蛋白尿,肾小球性蛋白尿,肾小球滤过膜损伤孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减少或消失 滤过屏障失去静电屏障作用，血浆蛋白大量进入包曼囊，超过近端小管对蛋白的重吸收能力。,肾小球性蛋白尿,以白蛋白为主，占70以上；2微球蛋白正常或仅轻度增加；滤过屏障损伤较重时，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。,肾小管性蛋白尿,由于小管炎症、中毒等引起小管损害，致肾小球滤过的小分子蛋白不能被肾小管充分吸收而产生蛋白尿。 以2、2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白增多为主；白蛋白正常或轻度增多。 每日尿蛋白排出量通常在1g以下。,混合性蛋白尿,肾小管和肾小球均有损害。 尿中小分子、中分子及大分子量蛋白均增多。,溢出性蛋白尿,肾小球和肾小管功能均正常，血中异常蛋白质增加（如MM或急性溶血），经肾小球滤出，肾小管不能完全将其吸收所致。 尿蛋白定性，尿中可检出轻链、本周蛋白，或含铁血黄素试验呈阳性反应。,组织性蛋白尿,肾小管代谢产生的蛋白质 肾组织破坏分解的蛋白质 由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白进入终尿 尿蛋白定量常为±，定量在1g以下。,假性蛋白尿,肾脏以下泌尿道疾病产生大量脓、血、粘液等含蛋白成分的物质，也可出现尿蛋白阳性。,临床上蛋白尿的类型,间歇性蛋白尿 良性暂时性蛋白尿 功能性（生理性）蛋白尿 直立性蛋白尿 持续性蛋白尿 无症状性蛋白尿 大量蛋白尿,蛋白尿的临床思维,区分蛋白尿是生理性、直立性还是病理性,病理性蛋白尿的定位分析,蛋白尿的定量及病因确定,蛋白尿定性,生理性蛋白尿 尿蛋白量一般不超过500mg/d。 多由剧烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、注射白蛋白或血浆蛋白等诱发。 去除诱发因素后蛋白尿可自行消失。 直立性蛋白尿 直立时出现，卧位时消失，尿蛋白在1g以下。 多见于年青人。蛋白尿随时间推移可慢慢缓解，很少发生高血压及肾功能不全。 预后良好，无须治疗，随访观察。,蛋白尿定性,病理性蛋白尿 排除生理性因素及体位因素后。 持续性存在，由肾脏病变所致。 无症状性蛋白尿：无明显临床症状，尿蛋白量低于2.0/24h，一般不合并低蛋白血症。 大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量超过3.0g，出现水肿、低蛋白血症等肾病综合征表现。 重度蛋白尿的预后与肾小球组织病理类型相关。,蛋白尿的定位,尿圆盘电泳 低分子量蛋白尿（分子量在10 00050 000道尔顿之间） 溢出性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 中、高分子量蛋白尿（分子量在50 0001 000 000道尔顿之间）： 肾小球性蛋白尿 分泌性蛋白尿 混合性蛋白尿(尿中小分子、中分子、高分子量蛋白均增多，提示小球及小管均有损害，肾脏病变范围较广泛）,蛋白尿定量,定量2.0g/d：肾小管性蛋白尿 定量2.0g/d：肾小球性蛋白尿 定量3.5g/d：肾病综合征,病理性 蛋白尿,原发性 肾小球疾病,继发性 肾小球疾病,蛋白尿定因,结缔组织疾病肾损害,代谢性疾病肾损害,血液系统疾病肾损害,肝脏疾病相关性肾病,肿瘤相关性肾病,肾组织病理,蛋白尿的分析应注意的几个问题,蛋白尿的多少与肾脏病变程度的轻重无确切的对应关系。 临床上当蛋白尿由多变少时，注意鉴别两种可能： 治疗有效：肾脏病变好转，蛋白尿减少； 治疗失败：肾脏病变恶化，小球滤过率降低，尿蛋白 滤过减少。可以通过肌酐清除率测定鉴别。 部分直立性蛋白尿患者可在若干年后转为病理性蛋白尿，应进行长期随访观察。,谢谢！,