腹腔镜胆囊切除围手术期的护理-普外科

腹腔镜胆囊切除围手术期的护理,普外科,1,授课内容,腹腔镜手术简介、手术特点、目前应用情况 腹腔镜胆囊切除手术的适应症及禁忌症 腹腔镜胆囊切除术健康教育和护理 术前准备、手术配合、术毕处置 腹腔镜胆囊切除术术后护理和出院指导 常见护理问题标准护理计划,2,腹腔镜手术简介,二十世纪医学科学对人类文明的重要贡献之一是腹腔镜技术为代表的微创外科的形成和发展，以腹腔镜为代表的微创外科是外科领域的重要进展之一。,现代外科手术,尽可能保留器官基本功能,延长患者生存时间,提高其生存的质量,减少痛苦,高安全性，低痛苦性和最快速的康复,微创方向,最大范围的切除病变,3,腹腔镜手术简介,腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（ 直径为3-10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用2-4孔操作法，术后仅在穿刺部位留有线状疤痕，因此也常常被称之为“钥匙孔手术”、“打眼手术”。,4,腹腔镜手术特点,一、安全、可靠； 二、手术创伤小，术后疼痛轻，失血少、脏器干扰小，术后粘连少、功能恢复快； 三、术后疤痕小痛苦轻，不影响美观，很少发生切口感染裂开、切口疝、脂肪液化等； 四、腹腔镜手术费用和相传统手术无明显差异； 五、腹腔镜手术更便于多病联治； 六、手术过程可以进行录像，便于科研总结； 七、传染疾病威胁小、手术人员较安全。,5,腹腔镜手术特点示意图,6,目前应用情况,普通外科 肿瘤外科 妇产科 胸外科 泌尿科,7,目前应用情况,普通外科：腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查取石术、腹腔镜阑尾切除术、胃肠穿孔修补术、腹股沟疝修补术、肠粘连松解术、肝囊肿手术、肝边缘病灶切除、急腹症探查术。 肿瘤外科：甲状腺囊腺瘤切除术、胃癌、胰腺癌、结直肠癌根治术等。 妇产科：腹腔镜子宫切除术、附件良性肿瘤切除术、卵巢囊肿切除术、宫外孕手术。 胸外科：纵隔肿瘤切除术、肺叶切除术。 泌尿科：肾切除术、肾囊肿剥除术、精索静脉曲张结扎术。,8,胆囊结石,9,胆囊结石,10,腹腔镜胆囊切除手术适应症及禁忌症,绝对适应症 ： 各种类型有症状的胆囊结石（包括单纯胆囊结石、伴有糖尿病的胆囊结石、充满性胆囊结石等）；非结石性胆囊炎有症状者（急性胆囊炎缓解后、慢性胆囊炎、陶瓷样胆囊等）；胆囊息肉样病变（真性、假性）,11,相对适应症： 急性胆囊炎；萎缩性胆囊炎；上腹部手术史；病态肥胖；轻中度肝硬化；胆石性胰腺炎；胆囊壁厚度大于6毫米；继发于胆囊结石的胆总管结石；妊娠4-6月的胆囊结石病人；伴有心肺功能不全、高血压、心律失常、肾功能不全的老年人能耐受全麻和CO2气腹者,腹腔镜胆囊切除手术适应症及禁忌症,12,禁忌症： 急性坏疽性胆囊炎、急性重症胆管炎；严重腹腔内感染；严重出血性疾病；重度肝硬化；胆肠内漏；重要脏器功能障碍不能耐受手术者；妊娠小于3月或大于6月者；胆囊恶性病变；膈疝等不能建立人工气腹者,腹腔镜胆囊切除手术适应症及禁忌症,13,腹腔镜胆囊切除术健康教育和护理,相关的健康教育 胆囊结石患者心理特点：焦虑、烦躁的心理：部分患者对自己的病情过分忧虑，急于求治心切，又对社会上流传的多种治疗方法（如体外碎石、喝排石饮液）存在疑虑有待选择。情绪不稳定：胆囊结石的形成是一个长期的过程，长期反复发作对日常生活工作造成影响、心情烦躁。,14,对手术治疗信心不足的心理：腔镜技术是自20世纪90年代后逐渐发展的新兴产物，很多人对此还不了解，只是有个模糊的概念，对手术效果、术者的技术水平存有怀疑，此时一定要稳定患者心理状态及情绪，帮助其树立对手术治疗的信心，遵从医嘱，全方位治疗，使其尽早康复。,腹腔镜胆囊切除术健康教育和护理,15,一、心理护理： 以诚相待，耐心听取他们的讲述，给予充分的同情和理解。用和蔼的态度、认真的工作和娴熟的护理技术取得他们的信任，以通俗易懂的语言向病人及家属耐心地说明施行手术的必要性、安全性，同时向患者讲解手术前后的注意事项，以减轻患者紧张、焦虑的情绪，解除他们的恐惧心理，增强对手术的的信心，愉快地接受手术。,腹腔镜胆囊切除术健康教育和护理,16,腹腔镜胆囊切除术健康教育和护理,二、环境调节和卫生知识宣教： 病人从温暖的家庭来到病房，实际上还未完全进入“病人角色”，应指导他们尽快熟悉环境，与同病室病友相互认识，请手术后的病人用切身体会给未手术的病人介绍手术的优越性和配合治疗的经验。,17,做好适应术后变化的准备： 指导病人练习平卧及床上排小便；对吸烟者应劝其停止吸烟，对痰多的病人要对症治疗；合理安排病人的饮食，理想的手术前状态，要求病人有足够的热量、蛋白质和维生素的摄入。,18,腹腔镜胆囊切除术健康教育和护理,术前护理 （1）为新病人办理好各种手续，介绍入院须知、病房的有关制度，询问病情进行护理查体，书写护理病历，及时处理医嘱以完善术前各项检查和准备。 （2）伴发病的护理和准备： （3）术前肠道准备：术前一天要进食清淡、低脂、易消化饮食，不要进食易产气的豆类、奶类食品。术前12小时禁食，4-6小时禁水，以防在手术中用麻醉药后引起反射性呕吐而引发窒息，影响手术视野，影响术后肠道功能的恢复。便秘者遵医嘱给予缓泻剂或清洁灌肠。胃肠道手术、胆道手术者术前要清洁肠道。,19,腹腔镜胆囊切除术健康教育和护理,（4）术前1日：患者手术前1日天要清洁皮肤（范围：自乳头连线至耻骨联合、两侧至腋后线）、沐浴更换病员服，但需防止感冒。特别注意消除脐部的污垢，必要时可用松节油清除，动作轻柔，勿擦伤脐部。女患者注意会阴部的清洁，以防术后卧床时引起泌尿系感染。遵医嘱做好抗生素和麻醉药品的皮肤过敏试验；必要时采血、配血。,20,手术前1日晚巡视病房时，若发现患者精神紧张、入睡困难，可口服安定5 mg或肌注安定10 mg，以保证患者的充分休息。 高血压患者进行降压治疗者，术晨需再服药一次，少量温水。,21,腹腔镜胆囊切除术健康教育和护理,（5）手术晨：检查手术野皮肤及脐部卫生，再次询问女病人有无月经来潮；放置胃管；放置尿管或嘱其排尿；按医嘱准时肌肉注射麻醉前用药及静脉输液；将病人的眼镜、义齿、首饰等取下交家属或专人保管；向手术室护士严格交接病人情况和各种物品；做好监护室准备工作。,22,腹腔镜胆囊切除术手术室护理,手术间消毒、电、气等检查准备 腹腔镜各系统设备、手术器械准备 术前探视、 安全核查：身份识别、部位确认 洗手护士、巡回护士术中配合 器械保养,23,腹腔镜胆囊切除术术后护理,术后护理 病人送回病房的条件：完全清醒、生命体征平稳、心电图正常、经皮氧分压不低于90%。,24,腹腔镜胆囊切除术术后护理,所以，交接手术后病人时，应了解术中情况、失血量、液体内容、各种引流管的名称，认真交接病人神志、血压、脉搏、呼吸情况，密切观察生命体怔和病情变化，给予必要的护理，减轻病人痛苦和不适，预防和早期发现并发症，使病人早日康复。,25,1、神志和体位： LC患者一般采用静脉复合全身麻醉，术后的神志恢复尤为重要，术后2h是关键，因为此时麻醉药影响尚未完全清除，保护性反射不足，所以需要严格观察，保持患者清醒，去枕平卧，头偏向一侧，及时吸痰，防止舌后坠和口腔内分泌物吸入气管引起吸如性肺炎和窒息的发生。病人完全清醒、生命体怔平稳后取半卧位，可减轻腹壁张力，有利于血液循环，增加肺的通气量，对预防术后并发症也有意义。,腹腔镜胆囊切除术术后护理,26,2、吸氧： 由于腹腔镜手术采用CO2气腹， CO2弥散能力强，被大量吸收入血，超过了肺呼吸排出CO2的能力，病人表现一种类似呼吸性酸中毒的状态，可出现心律失常。术后CO2过高性酸中毒仍可持续一段时间，因此，术后要常规给予低流量、间断性吸氧，以提高氧分压，促进CO2排出。应避免高浓度吸氧，因为过度吸氧可抑制呼吸中枢使呼吸变浅变慢，不利于CO2排出。,腹腔镜胆囊切除术术后护理,27,腹腔镜胆囊切除术术后护理,病人清醒后鼓励深呼吸； 多数病人由于气管插管等原因，术后可能出现咽喉部干、痒、痛等不适，伴有轻微咳嗽、咯痰，往往以为是“感冒”了； 应耐心解释，消除误解，可给予清咽、润喉治疗，痰多时可雾化吸入，协助其翻身、拍背等促进痰液排出。,28,3、心电监护： LC建立和解除气腹时，病人可发生心律失常，所以应常规进行心电监测，以及时发现各种心律失常和血流动力学变化。,腹腔镜胆囊切除术术后护理,29,4、体温的观察： 麻醉后体温调节中枢的控制暂时失调，病人可出现体温下降、寒战，应采取保暖措施。如寒战后体温骤升，可能为输液反应，给抗组织胺药物处理。由于机体对手术创伤的反应，术后1-3日内略有升高，但不超过38。如术后3-4日发热持续不退，则应密切观察切口、腹部或肺部等情况。,腹腔镜胆囊切除术术后护理,30,5、术后呕吐的护理： 多因麻醉药物所致。由于腹腔镜手术是用钛夹或生物夹夹闭胆管、血管，术后频繁呕吐，有可能使夹子脱落形成胆漏和出血，如果没有水电解质紊乱、酸中毒、急性胃扩张、肠梗阻、腹膜炎的存在，可注射胃复安、格拉司琼、昂丹司琼等对症治疗。,腹腔镜胆囊切除术术后护理,31,6、切口的护理： LC术腹壁仅留3个0.5-1的伤口，皮内缝合，创可贴外敷，1周左右去除即可，一般不发生感染和裂开。但术后也应观察切口有无红、肿、热、压痛和硬结，以及出血、渗液、渗血、腹壁淤血及疼痛情况。,腹腔镜胆囊切除术术后护理,32,7、肩部酸痛的护理： 比较常见，是CO2气体积聚在膈下产生碳酸刺激膈神经所引起，发生在术后1-2日，一般3-5日能自行消失，不需特殊处理。 预防：术后平卧、间断低流量吸氧，使CO2尽快排出。,腹腔镜胆囊切除术术后护理,33,8、饮食： LC由于术中使用二氧化碳气体及手术时间的关系，病人有不同程度的腹胀，理论上术后要禁食禁饮直至通气。要鼓励病人在床上多活动，并早下床活动，有利于肠蠕动及恢复。一般在术后8h可适当喝水以促进肠蠕动的恢复，通气后进食。遵从循序渐进的原则，从流质开始，进食易消化、低蛋白、低脂肪食物，不食用引起腹胀的油腻食物。进食后要注意观察病人有无消化道反应，如恶心、呕吐、腹痛等。,腹腔镜胆囊切除术术后护理,34,9、CO2气腹后的护理： 皮下气肿：是由于腹腔内CO2经穿刺鞘周边入皮下或建立气腹时气腹针位置不妥，气体注入腹膜外间隙等引起。少量则不必特殊处理，严重时范围广并且伴有呼吸急促和紫绀，术中则解除气腹，用粗针头穿刺、推压排气。 高碳酸血症： CO2气腹后，腹膜后胃肠道浆膜下血管扩张， CO2弥散入血产生高碳酸血症、酸中毒、气体栓塞。故术后应观察有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢、肌肉颤抖、双手扑动等酸中毒表现。,腹腔镜胆囊切除术术后护理,35,10、腹腔引流管的观察及护理、并发症的观察： 胃管、导尿管、各种引流管应经常检查是否通畅，有无堵塞、受压、扭曲。 急性炎症、粘连严重、手术创面大的患者需置引流管。引流管固定于床边时，要留有足够的长度，以免翻身或活动时脱落。注意观察引流液的性质和容量，一般引流液20 ml/24 h，为暗红色，24 h后引流量多明显减少，或无引流液。如引流管内引流出鲜红色血性液体、胆汁或肠内容物，同时伴有腹痛、血压下降、体温上升，腹部有压痛、反跳痛、腹肌紧张，应考虑是否为术后出血或胆汁性腹膜炎及空腔脏器破裂，应及时通知医生进行处理。,腹腔镜胆囊切除术术后护理,36,腹腔镜胆囊切除术术后护理,内出血：正常情况下，腹腔引流管引出淡血性液，24小时不超过100ml。若短时间内引出大量鲜红色血性液，应及时报告医生进行紧急处理。若无腹腔引流管的患者突然出现头晕、心慌、面色苍白、血压下降、脉搏细数、腹痛等症状，首先考虑有腹腔内出血，立即报告医生，必要时进行二次手术。,37,腹腔镜胆囊切除术术后护理,胆漏：若腹腔引流管引出胆汁样物，或患者诉全腹疼痛有黄疸，疑有胆瘘或胆汁性腹膜炎。若出现局限性疼痛或非疼痛性皮肤及巩膜黄染，