电子文档交易市场
安卓APP | ios版本
电子文档交易市场
安卓APP | ios版本
换一换
首页 金锄头文库 > 资源分类 > PPT文档下载
分享到微信 分享到微博 分享到QQ空间

医疗护理文件的记录与书写

  • 资源ID:92987586       资源大小:299.50KB        全文页数:30页
  • 资源格式: PPT        下载积分:15金贝
快捷下载 游客一键下载
账号登录下载
微信登录下载
三方登录下载: 微信开放平台登录   支付宝登录   QQ登录  
二维码
微信扫一扫登录
下载资源需要15金贝
邮箱/手机:
温馨提示:
快捷下载时,用户名和密码都是您填写的邮箱或者手机号,方便查询和重复下载(系统自动生成)。
如填写123,账号就是123,密码也是123。
支付方式: 支付宝    微信支付   
验证码:   换一换

 
账号:
密码:
验证码:   换一换
  忘记密码?
    
1、金锄头文库是“C2C”交易模式,即卖家上传的文档直接由买家下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益全部归上传人(卖家)所有,作为网络服务商,若您的权利被侵害请及时联系右侧客服;
2、如你看到网页展示的文档有jinchutou.com水印,是因预览和防盗链等技术需要对部份页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有jinchutou.com水印标识,下载后原文更清晰;
3、所有的PPT和DOC文档都被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;下载前须认真查看,确认无误后再购买;
4、文档大部份都是可以预览的,金锄头文库作为内容存储提供商,无法对各卖家所售文档的真实性、完整性、准确性以及专业性等问题提供审核和保证,请慎重购买;
5、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据;
6、如果您还有什么不清楚的或需要我们协助,可以点击右侧栏的客服。
下载须知 | 常见问题汇总

医疗护理文件的记录与书写

泉州医学高等专科学校 陈细曲,临床基本护理技术,项目十七 医疗护理文件执行与记录,§1. 医疗与护理文件 的记录、管理要求,一、医疗与护理文件记录的重要意义 1沟通信息 2提供教学与科研资料 3提供评价依据 4提供法律依据,二、书写要求,(一)记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。 (二)文字简明扼要,应用医学术语和公认的缩写 (三)文笔流畅,表述清楚,字迹工整,书面清洁,用蓝钢笔或红钢笔书写,不得涂改或剪贴。 (四)必须按照格式要求逐页填全各栏项目。 (五)上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。,三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求,(一)医疗与护理文件的管理 1各种护理文件按规定放置,记录或使用后必须归放原处。 2必须保持护理文件的清洁、整齐、完整,防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。 3患者与家属 不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料,不得擅自将医疗护理文件带出病房。,4护理文件应妥善保存,各种记录保存期限为: 体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置,患者出院后送病案室长期保存。 病区报告本保存1年,医嘱本保存2年,以备查阅。,住院期间病案排列顺序,1体温单 2医嘱单 3入院病历及入院记录 4诊断、治疗计划 5病程记录 6会诊单,7辅助诊断检查报告单 8护理记录单 9病案首页 10住院证 11门诊病案,出院(转院、死亡)后病案排列顺序,1病案首页 2住院证(死亡者加死亡报告单) 3出院或死亡记录 4入院病历及入院记录 5诊断、治疗计划 6病程记录,7会诊记录 8辅助诊断检查报告单 9护理记录文件 10病案首页 11医嘱单 12体温单,§1.医疗与护理文件的书写,一、体温单 (一)眉栏 (二)4240横线之间 (三)体温、脉搏、呼吸的记录 (四)底栏各项,二、医嘱单,医嘱:医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐,是护士执行治疗等工作的重要依据,还是护士完成医嘱前后的查核依据。 (一)医嘱的内容 医嘱内容包括:日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(应注明剂量、用药途径、时间或次数)、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。,(二)医嘱的种类,1长期医嘱 医嘱有效期在24h以上,至医生注明停止后医嘱方才失效。 (1)定期执行的长期医嘱 (2)长期备用医嘱 需要时用,有效期在24h以上,须由医生开写停止医嘱方为失效。,2临时医嘱,医嘱有效期在24h以内,须立即执行或在短时间内执行的医嘱,一般只执行1次。 (1)指定执行时间的医嘱 (2)临时备用医嘱:需要时用,仅在12h内有效,只执行1次,过期未执行则失效 (3)需一日内连续执行几次,(三)医嘱的处理,1处理原则: (1)先执行,后转抄。 (2)先急后缓。 (3)先临时后长期。 (4)医嘱执行者签全名。,2医嘱的处理,(1)临时医嘱:护士先执行后在医嘱本标记栏内打铅笔钩,并写上执行时间、签名。 (2)长期医嘱:由医生写在医嘱本上或直接开写在长期医嘱单上,注明日期和时间。护士执行后在医嘱本上打蓝钩并填写执行时间,在护士签名栏内签全名。,(3)备用医嘱,临时备用医嘱(s o s) : 仅在12h内有效,只执行1次,过期未执行则失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字,并在执行者栏内签全名。 长期备用医嘱(p r n) 每当必要时执行后,在医嘱记录单的临时医嘱栏内记录1次,以供下一班参考。,3停止医嘱的处理,先在相应执行单上将所停止的医嘱以红线划去,注明停止日期,签全名,在医嘱本该项医嘱前用红钢笔划钩,表示已执行;执行者栏内签全名;再在长期医嘱单相应医嘱后填上停止日期、时间,并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩,表示已转抄。,4重整医嘱,医嘱调整项目较多,长期医嘱超过三页应重整医嘱。 重整医嘱时,在原医嘱最后一行下面划一红横线(红线上下均不得有空行),在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”,再将红线以上有效的长期医嘱,按原日期、时间顺序排列抄重整医嘱下。 抄录完毕需两人核对无误,并填写重整者姓名、日期。,当患者手术、分娩或转科后,在原医嘱最后一行下面划一红横线,并在其下正中用蓝笔写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”等,以示前面的医嘱作废,然后再开写新医嘱,同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销,注 意 事 项,1医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不执行口头医嘱,在抢救或手术过程中医生下达口头医嘱时,护士必须复述一遍,确认无误后方可执行,并请医生及时补开医嘱。 2严格执行查对制度 3对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 4凡需要下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士交班记录上注明。,三、出入液量记录,(一)内容与要求 1摄入量 包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量以及针剂药液量。 2排出量 主要为尿量,必要时须单独记录;其次为大便量、呕吐量、呕血量、咯血量、咯痰量;胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出液量等。除大便记录次数外,液体以毫升为单位记录。,(二)记录方法,记录同一时间的摄入量和排出量,应自同一横格上开始;记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。 7时至19时用蓝钢笔记录,19时至次晨7时用红钢笔记录。 12h做小结,在19时记录的后面用蓝钢笔记录;24h做总结,在次晨7时记录的后面用红钢笔记录,并将结果分别填写在体温单相应的栏目内。,四、特别护理记录,特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。 (一)记录内容 1病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等 2入出液量 3药物治疗与护理措施:注明用药剂量、方法 、时间及治疗护理后的反应 4病情小结,(二)记录方法,1. 用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。 2. 上午7时至下午7时用蓝笔记录,下午7时至次晨7时用红笔记录。 3. 入了液量每12小时用蓝笔作一小结,每24小时用红笔作一总结,并记录于体温单上。 4. 特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。,五、病区值班报告,病区值班报告由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态(指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等),所做的书面交班。 病区值班报告保存一年。,(一)书写要求,1必须认真负责,深入病室,在全面了解病人身心情况,掌握重点病情动态和治疗效果的基础上,于交班前书写。 2日班用蓝笔书写,晚、夜班用红笔书写。 3姓名下写诊断;凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明;每个病人的报告之间空一行。,(二)书写顺序及内容,1填写眉栏各项 2减员:出院、转院及转科、死亡 3增员:入院、转入(注明入病区时间,由何科、何院转入)。 4本班重点病人:手术、分娩、危重、异常情况,病情突变或特殊治疗的病人。 5预备工作交待 6页数、签名。,

注意事项

本文(医疗护理文件的记录与书写)为本站会员(luobi****88888)主动上传,金锄头文库仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即阅读金锄头文库的“版权提示”【网址:https://www.jinchutou.com/h-59.html】,按提示上传提交保证函及证明材料,经审查核实后我们立即给予删除!

温馨提示:如果因为网速或其他原因下载失败请重新下载,重复下载不扣分。




关于金锄头网 - 版权申诉 - 免责声明 - 诚邀英才 - 联系我们
手机版 | 川公网安备 51140202000112号 | 经营许可证(蜀ICP备13022795号)
©2008-2016 by Sichuan Goldhoe Inc. All Rights Reserved.