妇产科妇产科-卵巢肿瘤

重庆医科大学附属第二医院妇产科 蒋兴伟,卵 巢 肿 瘤,概述（Introduction）,女性生殖器常见肿瘤（良性、恶性）； 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一； 卵巢癌预后不良； 早期病变不易发现； 肿瘤组织学类型多样； 卵巢恶性肿瘤致死率居妇科恶性肿瘤首位（silent killer）,ovarian tumor,巨大卵巢肿瘤,巨大卵巢肿瘤,卵巢肿瘤发病相关因素,遗传和家族因素 环境因素 内分泌因素 上皮性肿瘤持续排卵相关假说,口服避孕药 生育、哺乳 低脂饮食 vitA、胡萝卜素,发病抑制因素,分类,组织学分类,上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤,性索间质肿瘤,转移性肿瘤,最常见,卵巢上皮性肿瘤（epithelial ovarian tumor) 卵巢肿瘤中最多见的一类肿瘤，发病年龄多为30-60岁，有良性、恶性和交界性肿瘤之分。,卵巢肿瘤病理及临床特点,原始体腔上皮,卵巢生发上皮,输卵管上皮分化,宫颈上皮分化,子宫内膜分化,浆液性肿瘤,黏液性肿瘤,子宫内膜样肿瘤,卵巢上皮性肿瘤,浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma ） 常见，约占卵巢良性肿瘤的25%。有单纯性和乳头性两种 交界性浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺癌 为最常见的卵巢恶性肿瘤，占卵巢上皮性癌75%，多为双侧，体积较大，囊实性,卵巢浆液性肿瘤,卵巢黏液性肿瘤,黏液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma): 占所有卵巢良性肿瘤的20%。囊性、表面光滑，体积较大或巨大，多房，囊内充满胶冻样黏液。 腹膜黏液瘤 交界性黏液性囊腺瘤borderline mucinous cystadenoma 黏液性囊腺癌 mucinous cystadenocarcinoma : 占卵巢上皮癌的20%。,卵巢内膜样肿瘤,良性少见 卵巢内膜样癌（endometriod carcinoma) 占卵巢上皮性癌的2%。中等大小，囊性或实性、囊液为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似。,ovarian germ cell tumor 来源于原始生殖细胞的一组肿瘤，约占卵巢肿瘤的20-40%，此类肿瘤主要发生于年轻妇女。青春期前占60-90% 畸胎瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤,卵巢生殖细胞肿瘤,畸胎瘤（teratoma),成熟畸胎瘤（mature teratoma):又称皮样囊肿 良性，占生殖细胞肿瘤的85-97%；中等大小，腔 内充满油脂和毛发，囊壁有一小丘样突起称头节， 可见不规则牙齿和骨质结构。 未成熟畸胎瘤（immature teratoma): 恶性，好发于青少年； 肿瘤多为实性； 有恶性程度的逆转现象。,mature teratoma,immature teratoma,恶性； 好发于青春期和生育期妇女； 单侧居多； 肿瘤中等大小、实性、光滑、触之如 橡皮样； 对放疗特别敏感。,无性细胞瘤 dysgerminoma,内胚窦瘤,endodermal sinus tumor 又称卵黄囊瘤（yolk sac tumor) 罕见 恶性度高 多见于儿童及年轻妇女 瘤细胞可产生甲胎蛋白（AFP）， 是诊断、治疗和随访的主要标记物,特点,ovarian gonadal sex cord stromal tumor 占卵巢肿瘤的4.3-6%。这类肿瘤多数具有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。,间质细胞瘤,卵巢性索间质肿瘤,性索,上皮分化,间质分化,颗粒细胞瘤,支持细胞瘤,卵泡膜细胞瘤,Granulosa-stromalcelltumor 颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor): 低度恶性肿瘤，发生于任何年龄，45-55岁高发，肿瘤能分泌雌激素，有女性化作用。 卵泡膜细胞瘤（theca cell tumor): 良性肿瘤，实性，能分泌雌激素。常合并子宫内膜增生。 纤维瘤（fibroma）： 良性肿瘤；多见于中年妇女； 中等大小，实性、表面光滑、坚硬。 梅格斯综合征 Meigs syndrome,颗粒细胞-间质细胞瘤,sertoli-leydig celltumor 又称睾丸母细胞瘤（androblastoma） 罕见 多发生在40岁以下 多为良性 具男性化作用,支持细胞-间质细胞瘤,特点,多见于乳腺、消化道、生殖道、泌尿道部位的恶性肿瘤转移到卵巢。 库肯勃瘤（Krukenberg tumor）:即印戒细胞癌（singnet-ring cell carcinoma）是一种特殊的 转移性腺癌。原发部位在胃肠道，肿瘤双侧性，中等大，多保持卵巢原形或呈肾形。一般无粘连，切面实性，胶质样；镜下见典型印戒细胞，能产生黏液，预后极差。,卵巢转移性肿瘤,Krukenberg tumor,卵巢恶性肿瘤的转移途径,转移特点： 早 转移途径： 直接蔓延 腹腔种植 淋巴道转移 血行转移：少,期 肿瘤局限于卵巢 a 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹腔积液中未找到恶性细胞 b 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤；腹腔积液中未找到恶性细胞 c 肿瘤局限于一侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿瘤； 腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性细胞 期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移 a 扩散和/或转移至子宫和/或输卵管 b 扩散至其它盆腔器官 c a 或b，伴有卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，或腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性 细胞 期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的盆腔外腹膜种植和（或）局部淋巴结 转移；肝表面转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大 网膜 a 肉眼见肿瘤局限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹腔腹膜表面存在镜下转 移，仅显微镜下的腹腔转移，或组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜 b 一侧或双侧卵巢肿瘤，并组织学证实腹腔腹膜表面肿瘤种植，但直径2cm，淋巴 结阴性 c 盆腔外腹腔转移灶直径2cm，和(或)区域性淋巴结转移 期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢,伴有远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为期 ； 肝实质转移为期,卵巢恶性肿瘤分期,临床表现,卵巢良性肿瘤 早期肿瘤较小，多无症状，往往在妇科检查 时偶然发现 肿瘤增至中等大小时，常感腹胀或腹部扪及 肿块。巨大肿瘤可出现压迫症状 妇检：子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性 或实性，表面光滑，与子宫无粘连，活动。,卵巢恶性肿瘤 早期常无症状，病情发展快，迅速增大，腹胀， 腹部肿块及腹水 晚期：腹胀，腹水，消瘦，严重贫血，恶病质 如为功能性卵巢肿瘤有月经改变和不规则阴道出 血、体内雌激素水平增高的表现 妇检：阴道后穹隆及盆腔内有散在的硬结；肿块 多为双侧，实性或半实性，不活动,临床表现, 病史 clinical manifestation 体征 physical examination 实验室检查 laboratory evaluation 影像学检查 B超检查 B mode ultrasonography X ray CT MRI PET-CT等 细胞学检查 cytology 肿瘤标志物 tumor markers 腹腔镜检查 laparoscopy,诊断 diagnosis,CA125：糖蛋白类抗原125，是诊断卵巢上皮癌较理想的标志物，其阳性预测值为70-90%。正常血清CA125的上限为35u/ml HE4：人附睾蛋白4 AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值 HCG 雌激素：功能性卵巢肿瘤有意义 （部分卵巢透明细胞癌有雌激素分泌功能）,肿瘤标志物,卵巢良恶性肿瘤的鉴别 鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大 体征 多为单侧，活动，囊性，表面 多为双侧，固定；实性或囊实性，表面不 光滑，常无腹腔积液 平，结节状；常有腹腔积液，多为血性， 可查到癌细胞 一般情况 良好 恶病质 B型超声 为液性暗区，可有间隔光带， 液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界 边缘清晰 不清,鉴别诊断,重要！,卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变：滤泡囊肿、黄体囊肿 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤：浆膜下、阔韧带 早孕子宫：Hegar sign 腹腔积液 充盈的膀胱,鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位症 结核性腹膜炎 生殖道以外的肿瘤 盆腔结缔组织炎,鉴别诊断,卵巢肿瘤的并发症,Torsion(蒂扭转) Rupture（破裂） Infection（感染） Malignant change（恶变）,为常见的妇科急腹症 10% 的卵巢肿瘤并发蒂扭转，畸胎瘤多见。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成，手术时应先在扭转蒂部靠子宫的一侧钳夹，不可先将扭转回复，以防血栓脱落造成重要器官栓塞,蒂扭转,破裂,分为外伤性和自发 性,恶 变,感 染,卵巢肿瘤治疗 Treatment,良性肿瘤 一经确诊，应手术治疗， 疑为卵巢瘤样病变 ，可 作短期观察。 手术方式：一般选择肿瘤 剥除术，但可疑恶性肿瘤、 合并并发症、年龄较大（ 甚至已经绝经者）可直接 行患侧附件切除术,卵巢恶性肿瘤 治疗原则： 手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗 手术治疗：进行手术病理分期 一般行全子宫+双侧附件+结肠下大网膜+阑尾切除+选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除； 肿瘤局限于单侧卵巢的期年青未育患者，在患方完全知情同意情况下可考虑仅行患侧附件切除 肿瘤细胞减灭术：针对晚期卵巢癌，手术尽量切除所有原发病灶及转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小。若最大残余灶直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术。,卵巢肿瘤治疗 Treatment,联合化疗已取代了既往单药连续化疗 注意化疗的副反应 常用药物：顺铂，卡铂，紫杉醇，环磷酰胺，表阿霉素，依托泊苷等。 给药途径：静脉给药和腹腔给药 铂类联合紫杉醇为上皮性卵巢 恶性肿瘤一线化疗 “金标准”方案,卵巢恶性肿瘤的化疗,卵巢癌的新辅助化疗,neoadjuvant chemotherapy,新辅助化疗： 是指在恶性肿瘤局部治疗、手术或放疗前给予的全 身或局部化疗,也称术前化疗 (preoperative chemotherapy) 选择新辅助化疗的标准： 活检病理或胸腹水细胞学检查证实为恶性肿瘤； 临床表现、体格检查、影像学检查、腹腔镜检查 等证实肿瘤广泛的盆、腹腔转移，手术难以使残 余灶缩减于2 cm以下或病变部位特殊初次手术难 以切除病灶； 患者同时患有其他严重疾病，导致体弱，手术耐 受性差； 无急性肠梗阻或腹痛等急诊手术指征。,放射治疗,无性细胞瘤对放疗最敏感， 颗粒细胞瘤对放疗中度敏感。,了解卵巢肿瘤的组织学分类和常见的卵巢肿瘤 的病理、临床特征。 了解卵巢恶性肿瘤的转移途径和临床分期。 掌握卵巢肿瘤的临床表现，诊断方法以及良性 肿瘤与恶性肿瘤的鉴别诊断和治疗原则。 熟悉卵巢肿瘤并发症的诊断及处理原则。,目的要求,THANKS,