医学护理优秀课件精选——免疫性血小板减少性紫癜患者的个案查房（ITP）护理查房
免疫性血小板减少性紫癜患者的个案查房,血液科护理组：XXX,一般情况,姓名：××× 性别：女 年龄：53岁 职业：退休工人 入院时间：2016-8-6 主诉：反复皮肤瘀斑三年余 入院诊断：血小板减少性紫癜 入院查体 :T：36.5 P：80次/分 R：19次/分 BP：120/76mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，步入病房，自主体位,体检,现病史：三年前无明显诱因下发现肩背部大片瘀斑，未予重视，2015-12月份查血常规：血小板 10*109/L，未治疗，近期患者发现劳作后、碰撞后易出现瘀斑，今为进一步治疗遂至我院，拟“血小板减少性紫癜”入院。患者发病以来偶有牙龈、鼻腔少量出血，无畏寒发热，无呕血黑便，无头痛呕吐，饮食睡眠可，大小便正常 既往史、个人史、家族史：无特殊 心里状态：焦虑 社会支持：农村合作医疗、子女孝顺,血常规,白细胞 7.28*109/L 血红蛋白 135g/L 血小板 8*109/L 中性粒细胞 4.26*109/L,血细胞形态,中性细胞 72% 淋巴细胞 28%,辅助检查：,概 述,免疫性血小板减少性紫癜：是最常见的一种血小板减少性疾病。主要由于血小板受到免疫性破坏，导致外周血中血小板数目减少。临床上以自发性皮肤、黏膜、内脏出血，血小板计数减少、生存时期缩短和抗血小板自身抗体形成，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍等为特征,临床分型,急性型：多见于儿童 慢性型：多见于40岁以下女性，男女之比约为1：4,病因及发病机制,1、感染： 80%急性ITP患者，发病前2周有上感史 慢性ITP患者，感染可致病情加重 病毒感染后发生ITP者，血中发现抗病毒抗体或免疫复合物，抗体滴度与血小板计数及寿命负相关,病因及发病机制,2、免疫因素 正常血小板输入ITP患者体内，其寿命明显缩短，而ITP 患者的血小板在正常血清或学江中的存活时间正常 80%ITP患者体内可检测到血小板相关抗体或抗血小板抗 体等自身抗体 临床上应用糖皮质激素、大剂量丙球静注和血浆置换等疗效确切,病因及发病机制,3、肝、脾与骨髓抑制 肝、脾与骨髓是血小板抗体和抗血小板抗体产生的主要部位 与抗体结合后的血小板表面形状发生改变，在通过脾内血窦时被滞留，增加巨噬细胞吞噬,病因及发病机制,4、其他因素 可能与体内雌激素水平较高有关 可能受基因的调控,二 临床表现,急性型,儿童占50%以上 80%发病前1-2周有上感史，尤其是病毒感染 起病急，部分可有寒颤、发热 全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，可有血疱及血肿，口鼻出血。血小板20*109/L时，可有内脏出血，甚至颅内出血,慢性型,40岁以下青年女性多见 起病缓慢，出血症状相对较轻 常反复出现四肢皮肤散在的瘀点、瘀斑，牙龈出血或鼻出血 女性病人月经过多也较为常见，甚至是唯一的症状 上述症状可反复发作，持续数周、数月或数年不等,实验室检查,血小板 急性型：20*109/L 慢性型：（30-80）*109/L,实验室检查,骨髓象 巨核细胞增加或正常。 急性型幼稚巨核细胞比例增多，胞体大小不一，以小型多见；慢性型颗粒型巨核细胞增多，胞体大小基本正常。有血小板形成的巨核细胞显著减少（30%），巨核细胞呈现成熟障碍,实验室检查,其他： 束臂试验阳性、 出血时间延长、 血块收缩不良； 80%以上的ITP病人抗血小板抗体和血小板相关补体增多，缓解期可降至正常值 90%以上的病人血小板生存期时间明显缩短,诊断,广泛出血累及皮肤 多次检查血小板计数减少 脾不大或仅轻度增大 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍,诊断,以下五点应具备任何一点 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG阳性 PAC3阳性 血小板生成时间缩短,治疗目的,控制出血症状 减少血小板破坏 提高血小板数,一般治疗,限制活动 避免外伤 避免使用影响血小板功能的药物,糖皮质激素,剂量：泼尼松1-2mg/kg.d，晨顿服或分3次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量（5-10mg/d）维持3-6个月 副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常,脾切除,适应症 慢性ITP，用糖皮质激素治疗3-6个月无效者 糖皮质激素依赖 糖皮质激素禁忌 51Cr标记血小板示脾区放射指数较高。或脾与肝比值增高者,脾切除,禁忌症 2岁以下患者 不能耐受手术者，如心脏病或妊娠期患者 儿童ITP有自限性，脾切除影响儿童免疫功能，诱发难以控制的感染，一般不选择脾切除术治疗,免疫抑制剂,激素疗效不佳、不能呢个切脾或切脾疗效不佳者，常与糖皮质激素合用 主要药物有：长春新碱、环孢素、环磷酰胺 副作用：骨髓抑制、脱发、肝损害,急症处理,大剂量丙球0.2-0.4g/Kg.d，ivgtt，连续5天 输血及输血小板 血浆置换 大剂量强的松龙1g/d，iv，3-5日一疗程,五、护理诊断及措施,护理问题,有损伤的危险：出血 与血小板减少血小板生存时间缩短及抗血小板抗体有关 舒适的改变 有感染的危险：与糖皮质激素治疗有关 知识缺乏 潜在并发症：出血,护理措施-有损伤的危险：出血,观察病人的血压、心率、面色、意识、瞳孔。观察病人有无生命体征及神志变化，监测血小板计数、出血时间、抗血小板抗体等 在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。尽量避免肌注，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小号的，减少穿刺次数，动作轻柔 剪短指甲，不挠抓皮肤 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤 休息活动：多休息，注意防护，避免创伤引起出血 衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜,护理措施-舒适的改变,鼓励病人诉说不舒适的感受，以便采取相应的措施 创造一个安静舒适的环境，让病人得到充分的休息 给予心理安慰，使病人保持最佳心理状态，消除紧张情绪,护理措施-有感染的危险,做好保护性隔离：病房保持通风清洁，每日紫外线灯照射一次，限制探视人数和次数 严格执行无菌操作 遵医嘱予抗生素治疗 指导患者保持个人卫生：饭前便后洗手，勤漱口，每日清洁皮肤并更换内裤 密切观察体温变化,护理措施-知识缺乏,安抚关心患者，介绍成功病例，耐心向患者解释该病的治疗和愈后方面的知识 教会病人认识所用药物的名称、剂量，按时按量服用 避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物，如阿司匹林等,护理措施-潜在并发症：出血,饮食以高蛋白、高维生素、易消化软食为主，多食含维C的食物 血小板计数小于（20-30）*109/L时，有脑出血危险，应卧床休息，注意观察有无头痛、恶心、呕吐等先兆，预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高，诱发脑出血，所以多食高纤维食物，便秘时要用泻药或开塞露，可用抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽,护理措施-健康教育,给病人讲诉本病有关知识，使其能正确认识疾病，避免情绪紧张及波动，保持乐观的生活态度，积极配合治疗 注意休息和营养，增强机体抵抗力，慢性病人适当活动，血小板在50*109L以下时，避免强体力活动，可适当散步、打太极拳、下象棋等，预防各种外伤 用药指导：不滥用药物，特别是对血小板有损伤作用的药物，长期服用糖皮质激素者应该告知按医嘱服药，不可自行减量或突然停药，否则易出现反跳现象。服药期间注意个人卫生，防止感染；低盐饮食，每周测体重，防止水钠潴留，加重肾脏负担；注意观察其不良反应 定期门诊复查血小板，出现出血征象应及时就医 自我保护方法：住院期间不与感染者接触，出院后去公共场所尽量戴口罩，注意穿衣，避免受凉，预防感冒,谢谢您的聆听！,
