社区营养谢华2015.7.21糖尿病医学营养治疗

糖尿病医学营养治疗,华东医院营养科 谢华 副主任医师,流行病学,2011世界范围内 3亿6千6百万成年人被诊断为糖尿病 1亿8千3百万糖尿病患者未被诊断 460万人死于糖尿病 2亿8千万成年人存在糖耐量异常 到2030年，世界范围内将有超过5亿5千2百万的人被诊断为糖尿病,IGT = impaired glucose tolerance. International Diabetes Federation IDF Diabetes Atlas. 5th ed. 2011.,NEJM 362;12 March 25, 2010 中华糖尿病学会组织调查，中国大陆14省市， 46,239人, =20y OGTT筛查：DM（新诊断+以往确诊）、IGR 年龄校正糖尿病患病率9.7%（(10.6% 男，8.8%女) 糖尿病前期患病率 15.5% (16.1% 男，14.9%女） 估计全国成年糖尿病人数 9240万 成年糖尿病前期人数：1.482亿,医疗费用,全球卫生保健支出总数的11%是用于糖尿病 在 2011年，用于治疗以及预防糖尿病并发症的费用高达4亿6千5百万美元。 在发达国家中，有80%的医疗保健支出是用于治疗糖尿病。 在中低收入国家中，有20%的经济支出用于治疗糖尿病，那里有80%的糖尿病患者。 因为缺乏健康保险以及公众可获得的医疗资源，这些国家的人民需要支付更多的医疗保健费用。 绝大多数患者60岁(劳动巅峰年龄) 缺乏适当的治疗 失业 丧失劳动能力 对经济产生负面影响,International Diabetes Federation IDF Diabetes Atlas. 5th ed. 2011.,5,糖尿病治疗的五大原则在整个糖尿病治疗的过程中必须贯彻始终,饮食营养治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测 糖尿病教育,6,饮食治疗是基本治疗措施,饮食管理 = 简单禁忌或放弃 制定一个合理膳食计划 营养师+医生+病人商定,7,糖尿病饮食治疗目的,控制体重 控制血糖 控制血脂 减少用药或更好发挥降糖药的作用 改善营养，提高生活质量,营养治疗策略改善糖尿病临床结局,Peters AL.Clev Clin J Med. 2009;76(suppl 5);S20-S27.,Cost Savings per Year,糖尿病患者减重1年后的经济效应,(-3.6%)*,(-5.8%),(-27%),(-44%),MNT = 医学营养治疗; AACE = 美国内分泌医师协会; CPG = 临床实践指南; ADA 美国糖尿病协会. 美国内分泌医师协会.美国糖尿病协会指南, 2011.,医疗营养治疗对于预防和治疗糖尿病以及预防和延缓并发症有着举足轻重的作用。 医疗营养治疗在预防糖尿病的各个环节都很重要。 医疗营养治疗包含适当的日常健康饮食和营养支持方案。,糖尿病前期和糖尿病患者需要接受专业营养师提供的医疗营养治疗方面的指导。 医疗营养治疗能够改善病情并减少医疗费用的支出。,相关医学学会推荐糖尿病医疗营养治疗,10,糖尿病MNT有效性的循证医学研究,11,Look AHEAD Study 美国NIH支持的12年前瞻性队列研究,Arch Intern Med. 2010;170(17):1566-1575,Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) 16 Multicenters RCT for 12ys (NIH, 2001-2012) 5145 patients of OW/OB with 2T-DM Comparing: intensive lifestyle intervention (ILI) vs diabetes support and education (DSE) 研究目的 生活方式干预对体重，运动，心血管危险因素 及心血管事件的长期作用,Look AHEAD study：12年3阶段方案,膳食干预：liquid meal replacementsportion-controlled diet E目标：体重=114kg, 1500-1800kc/d Fat%: 30%, 10%SFA 膳食替代2餐（早餐和中餐），晚餐吃常规饮食 代餐品种，4选1（商业配方，其中有SR-益力加）免费 6月后减少代餐（每日1次），控制portion ,维持E+PA目标,OBESITY Vol. 14 No. 5 May 2006,Arch Intern Med. 2010;170(17):1566-1575,Changes in CV risk factors via ILI vs DSE - Look AHEAD trial,Arch Intern Med. 2010;170(17):1566-1575,Changes in CV risk factors via ILI vs DSE - Look AHEAD trial,代餐及减重的强相关性,参与者从原始体重的减低(%),MRs = 代餐数. Reproduced with permission from Wadden TA et al. Obesitiy 2009; 17:713-722,Weight Achievement and Intensive Treatment (Why WAIT，美国),17,Hamdy O, et al. Presented at: 71st Scientific Sessions of the American Diabetes Association, 2011. Abstract 1907-P,进食量: 1500 大卡/女性 1800大卡/男性 医疗营养品作为膳食替代 (2 液体瓶装 +2个营养棒) 6周进行食谱转换 提供固定的食谱 体育锻炼： 逐步增加 目标是300分钟/周 平衡练习（更具阻力的练习） 医生指导药物改变（内分泌学家）,141肥胖糖尿病人，intensive 12-wk multidisciplinary diabetes weight management program designed for clinical practice. followed for 3 yrs to evaluate its long-term outcomes. Anthropometric, blood pressure (BP) and metabolic parameters were measured after 12 wks and during routine clinic visits.,Why WAIT 项目,减重(lbs),7.6%,Why WAIT 项目,Why WAIT 项目: 6个月后超敏C反应蛋白的改变,C反应蛋白 (g/ml),N=15 *p0.01 Hamdy O, et al. ADA, 2009,*,Tatti P, et al. Med J Nutrition Metab. 2010;3:65-69.,针对高血糖特定营养治疗(GTSN) 的作用研究,专门针对血糖过高的营养对改善2型糖尿病患者血糖控制改善的评估,96例患有2型糖尿病的肥胖患者 (BMI 33-44 kg/m2),糖尿病肠内营养配方对血糖、胰岛素敏感性以及GLP-1分泌研究,DSI = diabetes-specific formula Devitt et al. EASD, accepted.,比标准方式提供更好的血糖管理,GTSN 在糖尿病管理中的价值,Nutrition recommendations and Interventions for diabetes. A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31:S61-S78.,糖尿病医学营养治疗,25,糖尿病饮食治疗需要终身坚持,要做到持之以恒； 在限制总能量、合理搭配下； 饮食计划可以包括各种患者喜欢的食物； 没有绝对需要禁忌的食品； 提高糖尿病患者的生活质量及情趣。,26,糖尿病自我饮食控制方式调查,27,糖尿病最常见的误区,少吃饭 不能吃糖/无糖食品 控制饮水 中医中药可根治糖尿病 只吃糖尿病食品 胰岛素是鸦片，坚决不打,28,十大黄金法则,控制每日摄入所有食物提供的总热量，以达到或维持理想体重或合理体重 平衡膳食 谷类为主、粗细搭配 增加高膳食纤维膳食 限制脂肪摄入量，优化脂肪酸 适量选择优质蛋白质 减少或禁忌单糖及双糖的食物 减少食盐摄入 坚持定时、定量、定餐 多饮水，限制饮酒,29,计算自己的理想体重,体质指数（BMI）=体重（千克）÷身高2（米2） 肥胖和消瘦的判定标准： 正常范围：18.523.9 超重：24 肥胖：27 消瘦：18.5,30,成年糖尿病人能量参考量（cal/kg/d),* 消瘦体重低于正常20 %；* 肥胖体重大于20% 老年人活动量极少者每天20kcal/kg,31,不同能量的食物组成,32,平衡膳食,要做到营养合理每天必须吃以下四大类食物： 谷薯类：即谷类和薯类。它们主要提供热能和膳食纤维，维持人体生理活动和体温的需要 蔬菜水果类：主要提供无机盐、维生素以及膳食纤维 肉、禽、鱼、乳、蛋、豆类：主要提供优质蛋白质和无机盐及维生素 油脂类：主要提供热能和好滋味 四大类食物每天都要保证摄入，不绝对偏食哪一种食物，主 食粗细搭配、副食荤素搭配，搭配合理就是平衡,33,谷类为主、粗细搭配,问题: 相当多一部分人吃肉(荤菜)量大于粮食 提供能量和脂肪过高，而膳食纤维过低， 是我国慢性病高发的重要膳食因素，应引起高度的重视。,主食的益处： 提供丰富的碳水化合物、膳食纤维、 维生素和矿物质 由于它们体积大，饱腹感强， 对控制体重有利 所含的淀粉被人体消化后，要经过复杂的生化代谢，最终转化为葡萄糖，既避免了低血糖反应，又不会血糖升高过快,34,粗细搭配,每天至少1次的粗杂粮：全麦面包、燕麦、荞麦、薏仁米、大麦 粗细混搭有助降血糖：杂粮饭、杂粮馒头、腊八粥、杂粮面,35,关于主食食物的选择,主食数量： 在总能量控制的前提下，适当增加 改善糖耐量、降低胆固醇及甘油三酯，提高胰岛素的敏感性。 主食最低量：125 g/日， 否则会引起体内脂肪分解以补充能量消耗从而导致饥饿性酮症。,36,关于糖类的选择,蔗糖：碳水化合物总能量控制前提下，允许糖 尿病患者进食少量（30克以内，约2-3勺） 葡萄糖、果糖：葡萄糖不宜使用，果糖应限量 淀粉：含有淀粉主食250-400克 甜味剂：阿斯巴甜，山梨醇，麦芽糖醇，甘草甙， 甜叶菊甙甜度高，能量可忽略，木糖醇和 糖精不宜一次大量摄入。,37,无糖食品安全吗？,无糖食品：不含有蔗糖或添加了甜味剂或蔗糖以外的糖类的食品。 不含蔗糖无糖 有的是含大量果糖和乳糖，有的食物主要成分是淀粉（糕点） 因此需要注意该食品的能量，在主食中扣除相应能量。,38,血糖指数= 待测食物2h内血浆葡萄糖曲线的总面积 X100 等量葡萄糖食后2h血浆葡萄糖曲线的总面积,食物血糖指数（GI）与糖尿病饮食治疗,39,高GI食物葡萄糖吸收快，RAG，Glu释放入血快,低GI食物葡萄胎缓慢吸收，SAG（SR），Glu释放峰值低,血糖指数为何不同？,40,GI分类,食物GI的划分: 低GI食物: GI75 （精白米面） 血糖指数越低的食物对血糖的升高反应越小,41,精制糖的GI（中国食物成分2002）,42,部分谷类食物GI,43,部分豆类食物GI（中国食物成分2002）,44,部分水果GI,45,低GI食物一览表,46,增加高膳食纤维膳食,膳食纤维可以在一定程度上缓解食物在胃肠道消化和吸收的速率，从而降低血糖指数。 可溶性膳食纤维可以控制餐后血糖的升