蛛网膜下腔出血的护理要点5 57 29

蛛网膜下腔出血的护理,2018.07.12,颅脑结构,概念,颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血（SAH）。,蛛网膜下腔出血（SAH）,（三）,外伤性SAH,（一）,原发性SAH,（四）,自发性SAH,继发性SAH,（二）,概念,1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎、颅内肿瘤、 血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、 抗凝治疗的并发症等。,病因,1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎、颅内肿瘤、 血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、 抗凝治疗的并发症等。,SAH的临床表现,年龄,起病骤急,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识障碍和精神症状,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在2040岁,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,(1)颈项强直(2)克尼格氏征(3)布鲁辛斯基征,临床表现,并发症,1.再出血：是 SAH致命的并发症。出血后一 个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色 2.脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死 3.脑积水：急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关,辅助检查,颅脑CT：是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛 网膜下腔高密度出血征象 脑脊液（CSF）检查：常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常 脑动脉造影（DSA）：可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值 MRI,MRA：在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。,与其他脑血管疾病的鉴别,治疗,SAH的治疗原则：是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。,1.绝对卧床休息,2.控制血压,3.解除脑血管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,治疗,5.止血剂的应用,6.腰穿放脑脊液治疗,7.手术治疗,抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。,治疗,护理问题,P1.舒适度改变头痛、头晕（首优） P2.有再出血的危险（首优） P3.营养失调:低于机体需要量（次优） P4.生活自理能力受限（次优） P5.SAH相关知识缺乏（次优） P6.便秘（次优） P7.睡眠形态紊乱（次优）,潜在护理问题： P8.有治疗缺失的危险 P9.有皮肤完整性受损的危险 P10.有情绪改变的危险 P11.有发生坠积性肺炎的危险 P12.有坠床、跌倒的危险 P13有窒息的危险 P14有电解质紊乱的危险 P15有发生脑疝的危险 P16有发生废用综合征的危险,护理问题,P1.舒适度改变头痛、头晕 相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 护理措施： 评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予对症处理。 卧床休息，抬高头部l53O度，采取舒适体位； 保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视； 向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。 观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。,护理问题,P2.有再出血的危险 相关因素：与颅内血管破裂有关。 护理措施： 避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽； 卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅； 遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。 观察全脑征情况及头痛情况。,护理问题,P3. 营养失调:低于机体需要量 相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。 护理措施： 评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法； 给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐； 必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。 协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。 进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。,护理问题,护理问题,P4.生活自理受限 相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关。 护理措施： 告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食； 每日行晨晚间护理，保持清洁卫生； 协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤.,P5.SAH相关知识缺乏 相关因素：与患者未接触过SAH疾病知识有关。 护理措施： 评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划； 按计划进行疾病知识宣教； 了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。,护理问题,P6.便秘 相关因素：与严格卧床，进食少，食物少粗纤维有关 护理措施 顺时针腹部按摩每日4-5次。 鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物,如：香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜。 按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。 鼓励病人养成定时排便习惯。,护理问题,P7.睡眠形态紊乱 相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。 护理措施 观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。 创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。 去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。,护理问题,P8.有治疗缺失的危险 相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。 护理措施 根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。 保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。 需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。 严密观察治疗效果，及时反馈信息。,护理问题,护理问题,P9.皮肤完整性受损的危险 相关因素：与活动障碍和长期卧床有关 护理措施： 加强翻身拍背1/1-2小时，按摩受压部位皮肤； 保持床单位干燥整洁，必要时使用气垫床； 做好各项基础护理，保持皮肤清洁； 保障营养充足，保持皮肤弹性。,P10.有情绪改变的危险 相关因素：与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗有关 护理措施： 责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪； 多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法 ，对患者的需求给予合理满足； 鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。,护理问题,P11.有发生坠积性肺炎的危险 相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。 护理措施： 教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日； 给患者正确拍背1次/2-3小时； 注意保暖，避免受凉。,护理问题,护理问题,P12.有坠床、跌倒的危险 相关因素：与头痛、头昏有关。 护理措施： 告知患者存在的危险； 患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床； 后期患者可下床活动时预防跌倒。,健康教育,1.向病人解释绝对卧床休息的重要性： 蛛网膜下腔出血复发，多见于发病后2-3周。绝对卧床休息可以免再出血，一般需要卧床4-6周，包括上大小便。,2.介绍腰穿的目的及注意事项： 目的：1）可观察脑脊液的变化，是诊断、治疗的依据之一。 2）放出血性脑脊液，可减轻对脑膜的刺激并降低颅内压减轻头痛。 3）预防血液的有形成分阻塞脑脊液循环通路，引起颅内压增高。注意事项。腰穿后去枕平卧4-6h，以防出现低颅压综合症。 注意事项：腰穿后去枕平卧4-6h，以防出现低颅压综合症。,健康教育,3.告诉病人及家属保持大便通畅的重要性及方法 1)便秘时用力大便是蛛网膜下腔出血的常见诱发因素，所以病人要保持大便通畅，避免大便干结、突然用力。 2)注意多食水果及富含纤维素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，养成定时排便的习惯。 3)下腹部从右侧向左侧作环形按摩有助于排便。 4)必要时遵医嘱给缓泻剂。,健康教育,谢谢欣赏,