口腔科学涎腺疾病

涎腺疾病,涎腺（唾液腺）主要有三对大：腮腺、颌下腺、舌下腺及一些小涎腺（唇、颊、腭、磨牙后腺） 涎腺功能：分泌唾液，参与消化吞咽味觉语言保护防龋。 腮腺: 浆液性腺体 颌下腺: 半浆液半粘液性腺体 舌下腺: 粘液性腺体,本章主要内容,唾液腺炎症 唾液腺损伤和涎瘘 舍格伦综合征 唾液腺瘤样病变 唾液腺肿瘤,唾液腺的结构特点,大唾液腺,腮腺:,下颌下腺:,舌下腺,位置表浅 ,导管较长,开口颊粘膜,唾液粘稠,导管弯曲,小唾液腺,唇腺:,舌腺:,腭腺:,前组易受损伤,颊腺,磨牙后腺:,粘液囊肿/粘表鉴别,囊肿 /良恶肿瘤活动差,易受切缘损伤,第一节 唾液腺炎症 sialadenitis,急性化脓性腮腺炎 慢性复发性腮腺炎 慢性阻塞性腮腺炎 涎石病和下颌下腺炎 唾液腺特异性感染 流行性腮腺炎,唾液腺炎症,化脓性,特异性,病毒性,慢性,涎腺炎 有化脓性、病毒性、特异性三类 腮腺最好发，颌下腺其次，舌下腺极少。各种原因致涎液潴留、口腔卫生不良，细菌沿导管逆行入腺体而发生。,急性化脓性腮腺炎 病因：有严重全身性疾病机体抵抗力低下，特别是严重脱水致唾液分泌减少，缺乏机械性冲洗，病源菌经道关口逆行进入腮腺导致感染。腮腺区的损伤及邻近组织炎症也可引起。 表现：单侧发病，肿胀以耳垂为中心，皮肤红热显著，触痛明显，质地硬，开口困难，口腔内导管口红肿，压迫腮腺时，可有脓汁溢出，全身有高热，脉搏和呼吸加快，白细胞总数增加等中毒症状。 治疗；纠正脱水及电解质紊乱；应用有效抗菌素；热敷理疗酸味含漱；必要时切开引流。,急性化脓性腮腺炎正侧位,慢性腮腺炎 慢性腮腺炎有两种：阻塞性腮腺炎和复发性腮腺炎，前者多见成人，后者儿童多见(图见下页)。 慢性复发性腮腺炎表现：腮腺反复轻度肿胀不适，挤压腺体有脓液溢出，有间歇期。儿童任何年龄均可发病，以5岁多见，男孩多，但是有自愈倾向，青春期后愈合。原因不清。 治疗：多饮水，按摩，寒暑，抗生素，刺激分泌，腮腺造影也有一定作用。,慢性阻塞性腮腺炎,1临床表现：中年好发。腮腺反复肿胀、疼痛。多与进食有关，进食后肿胀逐渐减轻。查体：腮腺肿大压痛，质地中等，导管口微红，挤压腺体可从导管口流出浑浊的雪花样或粘稠的蛋青样唾液，又是可见粘液栓子或索条状导管。 2治疗：去除涎石或扩导管；自导管注入碘油或抗生素；按摩腺体、 嚼糖；温热盐水漱口；保守无效可手术。,涎石病和颌下腺炎 颌下腺最多85%，腮腺次之，舌下腺极少 原因：1为混合性腺体，唾液富含粘蛋白；钙盐含量较高。2导管向上走行；导管长且曲折。 表现：1进食时颌下肿痛，饭后渐消。2导管口红肿，挤压腺体有脓液溢出。3检查时，口底可触及结石，颌下区可触及颌下腺肿大，质地硬，压痛明显，X光片可见结石。 治疗：很小的结石通过刺激唾液分泌将其冲出；结石取出术；颌下腺摘除。,治疗 1 保守治疗：酸性刺激排出涎石 2 切开取石术： 3 腺体切除术:结石位于腺门处 慢性颌下腺炎 慢性硬化性颌下腺炎 取石后功能低下者,腺体切除术适应症？,切口的处理原则？,流行性腮腺炎 由流行性腮腺炎病毒引起的急性上呼吸道传染病，特点是腮腺非化脓性肿胀，疼痛并发热、可单发、合并颌下腺炎。 表现：潜伏期23周；多见59岁儿童；双侧发病，一侧先发，对侧后起。耳垂为中心肿痛明显，界不清，一周消退，二周恢复。成人症状更重，腮腺、颌下腺可同时发病。有病毒或接触病毒感染史，病后有较持久免疫力，但可复发，并发症累及生殖系统，睾丸炎，卵巢炎。导管口无红肿，唾液正常，白细胞正常，淋巴细胞增高。 治疗：抗病毒，抗菌素应用。注意休息隔离。,第二节 唾液腺损伤和涎瘘 涎瘘 瘘道经久不愈 临床表现 1 腺体瘘：进食后 加剧 2 导管瘘：完全瘘/不完全瘘 术中探查 导管完全断裂 不完全导管裂,瘘道封闭术,瘘道封闭术,导管端端吻合术,端端吻合术,导管再造术,导管再造术,第三节 舍格伦综合征-SS 定义 外分泌腺进行性破坏/自身免疫性疾病 病因 1 免疫系统先天异常:B细胞活化 2 病毒性疾病改变细胞表面的抗原性 3 共同作用的结果 病理 腺实质萎缩 淋巴细胞浸润 肌上皮岛形成,舍格伦综合症 是一种自身免疫性疾病。特征性表现为外分泌腺进行性破坏，导致粘膜和结膜干燥，并伴有各种自身免疫性疾病。 表现：多见于中老年女性。症状：眼干、口干、涎腺及泪腺肿大，类风湿性关节炎等结缔组织病。口腔唾液量少，粘膜干燥，舌体干燥，沟纹舌，舌感觉异常，进食时要喝水或汤。腮腺肿大边界不清。压迫腮腺时涎液溢出量少或无。泪液分泌减少，引起干燥性角膜结膜炎，异物感，烧灼感，畏光，疼痛，疲劳。泪腺肿大，形成三角眼。,舍格伦综合症,治疗：主要是对症治疗。 眼干：0.5%甲基纤维素滴眼 口干：毛果云香碱口服，中药生津汤，含漱。 有急性炎症时用抗生素。,涎腺粘液囊肿 病因：1外渗性粘液囊肿：占80%，有创伤引起，假囊无上皮衬里。 2储流性粘液囊中：有上皮衬里。病因是导管阻塞所致。 临床表现： 1粘液囊肿：好发于下唇及舌腹。囊肿为覆盖粘膜半透明的小泡，质软有弹性，破溃时流出蛋清样粘液，可复发。,涎腺粘液囊肿的治疗,1粘液囊肿：手术切除； 保守治疗：抽尽囊液，注入 碘酊0.2-0.5ml，2-3分钟后抽出。 2舌下腺囊肿：根治的方法是切除舌下腺，抽尽囊液，囊壁不必完整摘除。舌下腺囊肿颌下型抽尽囊液后加压包扎即可，不必行颌下区切口。,2舌下腺囊肿：可分为三型：1单纯型，占大多数，囊肿位于舌下区，淡蓝色，质软有波动感，破溃时流出蛋清样粘液，愈合后再起。较大的囊肿将舌抬起形成二重舌。2口外型，表现为颌下区的肿物，口底表现不明显。3哑铃型：为上述两型的混合型。舌下腺囊肿颌下型常被误诊为颌下腺囊肿，应仔细鉴别。 （误诊病例）,鉴别诊断 1 口底皮样囊肿 2 下颌下区囊性水瘤 治疗,与口底皮样囊脓鉴别要点,舌下腺囊肿切除术,口外型手术,涎腺肿瘤 涎腺最多见的是良性肿瘤，占75%，最常见的是混合瘤，其次是沃辛瘤。 （一）混合瘤：特点是包膜不完整；有的肿瘤还可以恶变，因此属临界瘤。 表现：最常见于腮腺，其次是颌下腺，舌下腺极少。3050岁女性多见。生长缓慢，无自觉症状，界清，质地中等，结节状，活动好。 出现面神经症状、疼痛，生长迅速均提示恶变。 治疗： 保留面神经腮腺浅叶摘除术；颌下腺混合瘤应同时摘除颌下腺。,诊断 1 临床诊断：通过询问病史和查体 可初步诊断肿瘤的性质 2 影像学诊断： 1） 腮腺,颌下腺肿瘤禁忌活检 2）B超腮腺良性肥大，炎性肿块，肿瘤 3）CT腮腺深部肿瘤 4） 造影唾液腺炎症，舍格伦综合征 5）锝核素沃辛瘤 6）MRI范围广泛的肿瘤 3 针吸活检：定性诊断，具有一定局限性 4 组织学诊断：石蜡切片诊断,巨大腮腺多形性腺瘤（良性）,下颌下腺多形性腺瘤,巨大腮腺多形性腺瘤（恶性）,副腮腺混合瘤,肿块位于颊部,混合瘤造影 导管移位，呈“手抱球状”,混合瘤造影 导管移位，呈“手抱球状”,右腮腺面N解剖术+浅叶及肿物切除术,右腮腺面N解剖术+浅叶及肿物切除术,右腮腺面N解剖术+浅叶及肿物切除术,右腮腺面N解剖术+浅叶及肿物切除术,沃辛瘤：腺淋巴瘤,组织发生于淋巴结有关，胚胎期，腮腺和腮腺内的淋巴组织同时发育，腺体组织迷走到淋巴组织中，进而发生肿瘤变 表现：中老年男性多见，常有吸烟史。有消涨史。位于腮腺后下极。圆形、光滑、质软、囊性感、多发性。因此术后又出现肿瘤，不是复发而是多发。 治疗：手术切除肿瘤及周围0.5cm腺体及淋巴结的区域切除术，保留导管及大部分腮腺功能。,沃辛瘤锝de“热”结节,治疗 手术肿物+腮腺后下极切除,腮腺沃辛瘤,仰卧位,头转健侧,常规画线,翻瓣显露腮腺浅叶,涎腺恶性肿瘤 最多见粘液表皮样癌，其次腺样囊性癌。 腮腺良、恶性肿瘤比例为2 ：1，颌下腺良、恶性肿瘤1 ：1，舌下腺良、恶性肿瘤1 ：9。 粘液表皮样癌：有高、低分化之分 表现：腮腺好发，高分化者表现类似混合瘤，侵犯面神经可出现面瘫，淋巴血行转移均少见；低分化者的表现与高分化者正好相反。 治疗：高分化，尽量保留面神经，术中冷冻、术后放疗（彻底切除可不加放疗及颈清）；低分化，应加放疗及颈清。,高分化： a 无痛肿块，生长缓慢 b 大小不等，界清/不清，中等偏硬，呈结节状 c 腭及磨牙后腺肿瘤呈囊性，浅紫色 d 包膜不完整/无包膜， e 包裹或粘连面神经，极少面瘫 f 术后可复发，极少淋巴/血行性转移 低分化： a 生长较快 b 界不清，粘连，面瘫，疼痛 c 淋巴/远处转移率高,治疗 1 高分化： （1）腮腺区肿瘤+全叶切除 面神经粘连，无面瘫，可保留 面神经被包裹，面瘫，则牺牲 （2）颌下区 颌下三角清扫术 （3）腭部上颌部分切除/全切术 （4）必要时行治疗性颈清扫术 2 低分化： （1）病灶扩大切除+面神经切除术 （2）行选择性经淋巴清扫术 （3）术前、术后进行化疗 （4）术后26周内放疗,右腮腺粘液表皮样癌,腭部粘液表皮样癌,腺样囊性癌（圆柱瘤）,分类：腺样型及管状型分化好，实性差 表现：好发于腭腺及腮腺，发生于舌下腺的肿瘤多为腺样囊性癌。易沿血管（肺）神经扩散，但颈淋巴结转移率低 ，不必作颈清。 治疗：手术扩大切除，术后放化疗。,腮腺腺样囊性癌（恶性）,五 腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma/cylindroma 分型 腺样/管状型（分化较好）实性型（分化较差） 部位 腭腺，腮腺，下颌下腺，舌下腺 临床特点及相应处理 1 易沿神经扩散，早期有神经症状 处理病灶扩大切除+神经切除术 2 浸润性极强 处理扩大切除+安全缘术中冰冻,3 易侵入血管，造成血行性转移 处理术后化疗+定期胸片复查 4 颈淋巴结转移率低，舌根部例外 处理一般不做颈清扫术 5易沿骨髓腔浸润 处理散在的瘤细胞团，X线不明显 6 术中瘤细胞易残留，术后易复发 处理术后配合放疗 7 初实性型外，生长缓慢，可带瘤生存 处理肺转移时，可考虑原发灶切除,治疗 1 手术范围：包膜外正常组织内 2 面神经的取舍原则： 有面瘫，穿过瘤体，高度恶性切除 高度恶性除外，有无粘连分离，保留 3 颈清扫术选择 1）低度恶性伴淋巴结转移治疗性颈清术 2）高度恶性无淋巴肿大选择性颈清术 3）无淋巴结肿大者原则上不做清扫 4 放疗腺样囊性癌或剥离保留的面神经 5 化疗预防或减轻远处转移，腺样囊性癌 唾液腺导管癌,