口腔科学第十三章口腔颌面部肿瘤

第十三章 口腔颌面部肿瘤,第一节 概论 第二节 口腔颌面部囊肿 第三节 良性肿瘤和瘤样病变 第四节 恶性肿瘤,第一节 概论,肿瘤（tumor）是人体组织细胞由于内在 和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质-脱氧核糖核酸（DNA）产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。,头颈部癌瘤七大解剖部位,唇 口腔 上颌窦 咽 （鼻咽、口咽、喉咽 ） 唾液腺 喉 甲状腺,1发病率（incidence rate） 发病率：不同国家、不同肿瘤，发病率有很大差别。据文献报道，我国口腔及咽部恶性肿瘤的估计标化发病率为8.7/10万（男）及6.0/10万（女）。上海市（1997年）：头颈部癌瘤12.7%/ 10万（女）和15.4%/ 10万（男）口腔颌面部癌瘤：上海：3.3/10万（女）和3.8/10万（男）之间。,一临床流行病学,2构成比（proportional rate） 在我国，口腔颌面肿瘤与全身肿瘤的构成比，其顺序在全身各部位中居第10位以后。地区不同也有差异。口腔颌面部肿瘤为全身肿瘤的8.2%。 上海九院病理科统计口腔颌面肿瘤中：恶性肿瘤仅占32.08%；良性肿瘤占42.95%；囊肿占20.25%；瘤样病变占4.70%。,3性别和年龄 1）性别：口腔颌面部恶性肿瘤多发于男性。国内统计男女构成比为2:1。近年来女性有明显增加的趋势。例：上二医口腔鳞癌统计19601965年间男女构成比为2.82:1，而19861990年间缩小至1.39:1。 2）年龄：国内统计资料显示口腔颌面部恶性肿瘤以4060岁为最高峰。但在70年代以后患病年龄有逐渐增长的趋势。,三、口腔颌面部肿瘤的临床表现,（一）良性肿瘤：生长缓慢，膨胀性生长，有包膜，球形。与周围组织界限清，可移动，中等硬度，生长于皮肤粘膜表面的可突出呈结节状。无自觉症状，不发生淋巴结转移。 （二）恶性肿瘤：生长快，浸润型、外生型、溃疡型生长，无包膜，与周围组织粘连而不移动；肉瘤多起自深部组织，生长迅速，后因营养缺乏或继发感染发生破溃。可破坏邻近组织器官发生功能障碍，如：面瘫、疼痛或感觉消失、病理骨折、张口受限。可淋巴结转移或血行转移，晚期可出现恶病质。,良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 发病年龄 可发生于任何年龄 癌多见于老年；肉瘤多见于青壮年 生长速度 一般慢 一般快 生长方式 膨胀性生长 浸润性生长 与周围组 有包膜，不侵犯周围组织， 侵犯、破坏周围组织，界限不清， 织的关系 界限较清，可移动 活动受 限 症状 一般无症状 常有局部疼痛、麻木，头痛，张口受 限，面瘫、出血等症状 转移 无 常发生转移 对机体的 一般对机体无影响，如生 响对机体影响大，常因迅速发展、 影响 长在要害部位或发生并发 转移、侵及重要脏器及发生恶病 症时，也可危及生命 质而死亡 组织学结构 细胞分化良好，细胞形态 细胞分化差，细胞形态和结构 和结构与正常组织相似 呈异型性，有异常核分裂,良性肿瘤,恶性肿瘤,四、口腔颌面部肿瘤的诊断 首先区分是肿瘤或非肿瘤疾病，其次，要鉴别良性或恶性。 （一）病史采集：出现症状的时间、部位、生长速度、年龄、职业、生活习惯、损伤史、家族史、治疗史等。 （二） 临床检查： 1）局部检查：望诊，了解肿瘤的形态、部位、大小；触诊，（包括淋巴结和双合诊）了解肿物边界、质地、活动度、与邻近组织关系、有无淋巴结转移听诊，用于血管源性肿瘤。 2）全身检查：精神、营养状态；转移；恶病质；其它器质性疾病。,（三）影像学检查 1. X 线检查：了解骨组织肿瘤的性质和范围： a.良性或恶性，原发或继发。 b.胸部摄片检查肺部有无转移。 c.造影检查协助诊断：唾液腺、颈动脉、 淋巴管、瘤 （窦）腔。 d.计算机体层扫描摄片（CT）：图像清晰、层面连 续，可借助照影剂，拍摄增强片，判断病变范围、 大小、性质。 2. 磁共振（MRI）成像：能进行解剖学的剖面成像。 a.软组织显示好， b.显示全貌和立体定位, c.不用照影剂增强， d.无电离辐射。,3) 超声体层（UT）检查:通常采用B型超声探测仪，用于检查囊性肿瘤和软组织肿瘤，可显示肿块有无、大小，判断良恶。 4）放射性核素检查：肿瘤细胞与正常细胞代谢区别导致核素的分布不同。甲状腺癌及异位甲状腺131I,125I，颌骨恶性肿瘤99mTc；近年出现发射型计算机断层仪（ECT），可显示肿瘤有无转移及骨病损。,（四）穿刺和细胞学检查：a.适应于有波动感、非实质性含液体的肿瘤，抽出囊液、血液、淋巴液。b.细针吸取活检，用于唾液腺或某些深部肿瘤。 （五）活组织检查：从病变部位切取组织病理检查。争取诊断和治疗一期完成；必须先活检者，活检时间与治疗时间越近越好。 （六）肿瘤标志物检查：由恶性肿瘤细胞产生、分泌和释放的一些特殊的化学物质。存在于血液、尿或其它液体中，通常以抗原、激素、受体、酶蛋白、各种癌基因形式出现。根据血尿对其检验，可协助肿瘤诊断；对疗效及预后进行监护。,六口腔颌面部肿瘤的治疗,首先要树立综合治疗的观点，制定一个合理的治疗方案。第一次治疗常是治愈的关键。 治疗原则： 1良性肿瘤：外科手术治疗为主。临界瘤应切除周围部分正常组织，如有恶变还应扩大切除范围。 2恶性肿瘤：据组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、机体状况来选治疗方案。,（二）治疗方法 1手术治疗：是治疗颌面部肿瘤主要和有效的方法，适用于良性肿瘤和放、化疗不能治愈的恶性肿瘤，第一次手术常是治愈的关键。 .肿瘤外科原则：对恶性肿瘤必须完全、彻底切除，对可能有淋巴结转移的恶性肿瘤还将其所属区域的淋巴组织彻底清除。 .根治术：原发灶切除颈淋巴清扫术。 .保存性功能外科：通过综合治疗手段，适当限制“根治”范围，以保持机体功能，提高生活质量。,.扩大根治性切除手术：某些晚期恶性肿瘤切除时，虽然会引起功能障碍和颜面畸形，但却是唯一可治愈的机会。 .修复性功能外科：应用整复手段，在保证肿瘤最大限度根治的同时，使病员获得一定功能与外形的恢复。 赝复治疗：通过配戴修复体和人工弥补物的方法协助病员在术后能维持和恢复一定的功能和外貌。,手术失败的主要原因是局部复发和远处转移因此在手术中要严格遵守“ 无瘤”操作： （1）切除手术在正常组织内进行； （2）避免切破肿瘤； （3）防止挤压肿瘤。 （4）应整体切除，不宜分块挖出。 （5）外露部分用纱布覆盖；缝包。,（6）表面溃疡用电烧或化学药物处理。 （7）缝合前用低渗盐水、化疗药物冲洗湿敷； （8）缝合时更换器械手套。 （9）手术用电刀、术中或术后用化疗药，防止扩散。 （10）可疑残留可用电灼、冷冻、激光、注药、放疗。,2.放射治疗 1） 原理：射线照射引起细胞电离，使组织细胞受到损害，但正常组织细胞仍可恢复其生长和繁殖能力，而肿瘤细胞则不生 2） 适应证：恶性肿瘤。 敏感：恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤文肉瘤等； 中度敏感：鳞癌、基底细胞癌； 不敏感：肉瘤、腺癌、恶性黑色素瘤。,3.化学药物治疗 20世纪70年代开始应用于临床，“肿瘤内科”建立,生物治疗,包括免疫治疗、细胞因子治疗、基因治疗等。,综合序列治疗：,取长补短、互相补充、获得最好疗效。 例如：特大恶性肿瘤：放、化疗手术 预防转移、复发：化疗+生物治疗 原发灶放疗颈淋巴结转移：手术 化疗可增加放疗的敏感度 配合中药治疗可提高免疫功能 口腔颌面外科恶性肿瘤强调以手术为主的综合治疗。因人而异制定合理的个体化治疗方案（个体的综合的治疗有序的）。,口腔颌面部肿瘤的预防,1、消除减少致癌因素：去除慢性刺激、保持口腔卫生、戒烟酒、加强户外防护、避免紧张抑郁。 2、及时处理癌前病损：是预防阻断癌瘤发生的重要环节。 癌前病损：已有形态学上改变的组织，较其外观相应正常的组织具用更大的发癌可能。常见癌前病损：白斑、红斑。 癌前状态：一种显著增加发癌危险的一般状态。常见癌前状态：有扁平苔藓、盘状红斑狼疮、上皮过角化、梅毒等。,癌 前 病 损 病理学家： 临床医师： 超癌前病（原位癌、上皮内癌）癌 真性癌前病（间变性、增生性损害) 癌前病损 潜在性癌前病（可能癌变的良性组织学改变） 癌前状态,口腔颌面部肿瘤的预防,3、加强防癌宣传：认识癌前病损及早期症状、怀疑时检查、注意口腔卫生、加强体育锻炼。 4、防癌普查及易感人群监测：高发/易感人群（1次/35年）、肿瘤病员子女（1次/12年）。,第二节 口腔颌面部囊肿,一 软组织囊肿 （一）皮脂腺囊肿（sebaceous cyst） 1病因:皮脂腺排泄管阻塞。 2.临床表现：面部多见，豆粒小柑桔大小。位于皮内，向表面突起。 特点为中间有小色素点。 生长缓慢，界限明显，质软，无痛，可移动，无自觉症状，如继发感染可疼痛，可癌变。内容物为白色皮脂腺分泌物。 3.治疗：囊肿切除术。1）切口。2）过程。如继发感染，切开引流。待感染控制后再行手术切除。,（二）、皮样囊肿(dermoid cyst)及表皮样囊肿(epidermoid cyst) 1病因：胚胎发育期遗留于组织中的上皮细胞发展形成。 2临床特点：1）年龄。2）部位。3）症状。4）体征。5）内容。皮样囊肿可含毛发、牙齿、汗腺、毛囊等组织。 3诊断：病史+临床表现+穿刺+镜检。 4治疗：摘除术。,(三)甲状舌管囊肿 胚胎至第6周时，甲状舌管自行消失。如甲状舌管不消失时，则残存上皮分泌物聚积，形成甲状舌管囊肿。 【临床表现】 多见于l10岁的儿童，亦可见于成年人。囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见。囊肿生长缓慢，呈圆形，临床上常见者如胡桃大，位于颈正中部，有时微偏一侧。质软，边界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪及坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。穿刺检查可抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏稠液体。 【治疗】应手术切除囊肿或瘘管，应将舌骨中份一并切除。,(四)鳃裂囊肿 由胚胎鳃裂残余组织所形成。囊壁厚薄不等，含有淋巴样组织。 【临床表现】 鳃裂囊肿常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上13前缘附近。有时附着于颈动脉鞘的后部，或自颈内、外动脉分叉之间突向咽侧壁。囊肿表面光滑，但有时呈分叶状。肿块大小不定，生长缓慢。鳃裂囊肿穿破后，可以长期不愈，形成鳃裂瘘 【治疗】 根治的方法是手术彻底切除，如遗留残存组织，可导致复发。,二 颌骨囊肿,1 根尖囊肿 periapical cyst 由于根尖肉芽肿、慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出，逐渐形成。 2 始基囊肿 primordial cyst 发生于成釉器发育的早期阶段，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症或损伤刺激后，成釉器的星网状层发生变性，并有液体渗出，蓄积其中形成囊肿。,3 含牙囊肿 dentigerous cyst 发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成。 4 角化囊肿 keratocyst 来源于原始的牙胚或牙板残余，有典型的病理表现，在囊壁的纤维包膜内有时含有子囊或上皮岛。囊内为黄白色的角化物或油脂样物。,非牙源性囊肿,(1)球上颌囊肿：上颌侧切牙与尖牙之间。 (2)鼻腭囊肿：切牙管内或附近。 (3)正中囊肿：切牙孔之后，腭中缝任何部位。 (4)鼻唇囊肿：上唇底、鼻前庭内。,球上颌囊肿,正中囊,鼻唇囊肿,第