外科学心脏外科概论
The Perspectives of Cardiac Surgery 心脏外科概论,Anatomy,Chambers Right atrium右心房 Right ventricle右心室 Left atrium左心房 Left ventricle左心室 Atrial septum房间隔 Ventricular septum室间隔,Anatomy: Coronary arteries 冠状动脉,Anatomy: Heart Valve 心脏瓣膜,Conductive System传导系统,Diseases in Cardiac Surgery,Congenital heart disease 先天性心脏病 Non-cyanotic CHD 非紫绀性（L to R) Qp:ASD房间隔缺损、VSD室间隔缺损、PDA动脉导管未闭 Qp:PS肺动脉瓣狭窄 Cyanotic CHD 紫绀性 (R to L) F4法洛氏四联症、TGA大血管错位 Acquired heart disease 后天性心脏病 Coronary artery disease 冠心病 Heart valve disease 心脏瓣膜病 Rheumatic风湿性、Degenerative退行性、Bacterial感染性、Ischemic缺血性 风湿性二尖瓣狭窄/关闭不全，退行性二尖瓣关闭不全，感染性 内膜炎（主闭） Cardiac arrhythmias 心律失常 AF房颤、VT/VF 室速/室颤 Cardiomyopathy心肌病 Hypertrophic肥厚性心肌病、Dilated扩张性心肌病 Diseases of the great vessels 大血管 Aortic aneurysm主动脉瘤、Aortic Dissection主动脉夹层分离 Pericardial disease 心包疾病 Pericarditis缩窄性心包炎、Cyst心包囊肿 Cardiac neoplasms 心脏肿瘤 Myoxama左房粘液瘤,Cardiac Diagnosis,ECG心电图 Chest X-ray X线胸片 Echocardiograph （UCG）心动超声 Cardiac catheterization心导管 Spiral CT 螺旋CT Magnetic resonance imaging (MRI)磁共振 Radionuclide imaging核素 Others (Biochemical)生化,Chest X-ray,Echocardiograph,Radionuclide imaging,血池显像 心肌显像,Caridac catheterization Coronary angiography,LAD 100% stenosis LCX 95% stenosis,RCA 95% stenosis,LAD,LCX,RCA,SYNTAX SCORE,CT Scan,Aortic dissection,Coronary CTA,MRI,Tumor,History of Cardiac Surgery,“Surgery on the heart was foolhardy and dangerous” -Billroth, 1800s Heart wound repair by Harken, 1896 Mitral valvulotomy by Souttar, 1925 Blalock-Taussig Shunt for tetralogy of Fallot by Blalock, 1944,Cross Circulation交叉循环,Walton Lillehei,History of Cardiac Surgery,Cardiopulmonary Bypass (CPB) 体外循环 John Gibbon ，1954 Milestone: CPB made repair of intra-cardiac lesions possible,Cardiopulmonary Bypass,Cardiopulmonary bypass circuit 腔静脉驱动泵氧合器主动脉,Myocardial Protection,Hypothermia（3034， 2530， 15-18) 低温 Cardioplegia: 停跳液（髙钾、碱性、代谢底物） Cardiac arrest 心脏静止无电活动 Crystal solution晶体停跳液 Cold blood冷血停跳液,Procedure of OHS心脏直视手术步骤,Sternotomy开胸 Heparinize 肝素化 Cnnulation 插管 Cardiopulmonary bypass and low temp体外循环降温 Aortic cross clamping and heart arrest主动脉阻断心脏停跳 Open heart surgery (OHS)心内操作 Unclamp，rewaming and restore heart beating开放主动脉，复温，恢复心跳 Weaning cardiopulmonary bypass and neutralization of heparin with protamin脱离体外循环，鱼精蛋白中和肝素 Homostasis and close chest止血，关胸,Heart Valve Replacement 心脏瓣膜替换术,Albert Starr，1959,Valve repair 瓣膜成形术,Superior to valve replacement in term of heart function and long-term survive 远期疗效优于替换术,Coronary Artery Bypass Grafting （CABG）冠状动脉旁路移植术,1962 Sabiston 1967 Favaloro,Aortic Aneurysm and Dissection 主动脉瘤/夹层分离,DeBakey，1954 Cooley，1957,Heart Transplantation 心脏移植,Bernard，1967,End stage heart disease 晚期心脏病 Cyclosporin 环孢霉素,Future of cardiac surgery,Minimally invasive cardiac surgery（MICS）微创 Off-pump非体外 Small incision小切口 Hybrid杂交技术 Robort-assisted机器人辅助 VAD and artificial heart心室辅助装置与人工心脏 Cell and gene therapy细胞和基因治疗,病例,男性，75岁 主诉：激烈运动后胸痛1月 过去史：HP 10年，吸烟50年 体检：HR 80bpm，律齐，无杂音,Questions,Q1：诊断？ 病因？易患因素？发病机制？自然病程？ Q2：鉴别诊断？ 依据：症状、体检、化验、特殊检查 Q3：治疗？ 一般治疗，药物治疗，是否手术,病因：动脉粥样硬化,脂质代谢紊乱，内皮受损,易患因素,高血压 高血脂 糖尿病 吸烟,高热量、高脂肪、高糖饮食 肥胖 体力活动过少 紧张脑力劳动 情绪易激动，精神紧张 中老年以上男性 高密度脂蛋白过低 凝血机制异常 炎症反应等 家族性遗传因素,发病机制,冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害,自然病程,可伴随症状持续10-30年，并进行性加重 50%心肌梗死 5年生存率75% 死因：心力衰竭、心律失常、脑梗 10%猝死,心肌梗死并发症,缺血性二尖瓣关闭不全 室壁瘤 室间隔穿孔,Questions,Q1：诊断？ 病因？易患因素？发病机制？自然病程？ Q2：鉴别诊断？ 依据：症状、体检、化验、特殊检查 Q3：治疗？ 一般治疗，药物治疗，是否手术,主要症状,心绞痛：胸骨下端压榨样疼痛，活动诱发，向背部、肩部、左臂放射，休息或服用硝酸甘油缓解，一般持续5分钟 稳定性心绞痛 (SA) （劳累性） 不稳定性心绞痛 (UA)（变异性、梗死前） CCA分级：IIV 心肌梗死：激烈疼痛，濒死感，不能缓解，30分钟以上 ST段抬高（STEMI）(Q波、 透壁性） 非ST抬高（NSTEMI）（非Q波、 心内膜下） 猝死,化验和检查,心肌酶：CPK、CK-MB、LDH 肌钙蛋白：cTnT 心电图：T波改变、ST压低、ST抬高 CTA：冠状动脉钙化、狭窄 冠状动脉造影（金标准）：冠状动脉狭窄、闭塞,诊断依据,临床诊断 典型症状 ECG CK-MB、cTnT 确诊：冠状动脉造影,鉴别诊断,主动脉夹层分离 心包炎 返流食管炎 胆囊炎 胸壁疾病：肋软骨炎、带状疱疹,Questions,Q1：诊断？ 病因？易患因素？发病机制？自然病程？ Q2：鉴别诊断？ 依据：症状、体检、化验、特殊检查 Q3：治疗？ 药物治疗？支架术（PCI）？外科手术？,治疗方法,药物治疗：轻症或严重病变不适合PCI或CABG 抗血小板治疗 硝酸酯类 倍他阻滞剂 降脂治疗 ACEI PCI：1-2支、简单病变、非左主干/前降支近端、心功能良好、非糖尿病 PTCA、裸支架（BMS）、药物支架（DES）,CABG适应症,左主干病变 三支血管病变伴左室功能减退、糖尿病 二支血管病变伴前降支近端狭窄 慢性闭塞性病变 PCI不能成功或出现并发症 急性心肌梗塞伴心源性休克,冠状动脉搭桥术原理,应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立血管旁路，增加心肌灌注,冠状动脉搭桥术历史,1962 Sabiston 首例VG-RCA 1966 Kolessov LIMA-LAD 1967 Favaloro VG-RCA成功 1970 RCTs 奠定CABG地位 1980 Lyte 证实LIMA远期疗效 1985 Benetti, Buffolo Off-pump CAB 1998 Stephenson Robotic,术前风险评估,冠状动脉造影 UCG EKG 同位素心肌、血池扫描 肝肾功能、电解质、血糖 肺功能 颈动脉彩色B超,手术时机,稳定性心绞痛：择期手术 SELECTIVE 不稳定性心绞痛：尽早手术 URGENT! 左主干：急症手术 EMERGENCY! AMI心源性休克：紧急手术 RUSH TO OR! AMI：8小时内或2周后 CVA: 4周后 房颤、左室血栓：抗凝3-4周,手术方式,体外循环On-Pump 常规方法 非体外循环心脏不停跳Off-Pump 高龄、高危病人 微创小切口、机器人辅助 杂交技术（PCI+微创搭桥）,血管移植物,乳内动脉LIMA-LAD 大隐静脉SVGCx、RCA 全动脉化TAC LIMA/BIMA+ 桡动脉RA 胃网膜动脉GEA 腹壁下动脉,手术死亡与并发症,手术死亡率2-3% 手术并发症 围术期心肌梗塞2% 神经系统6% 纵隔炎1-4% 肾功能不全8%,影响因素 年龄70 女性 左主干 多支病变 低EF 急症 再次手术,远期疗效,心绞痛缓解：95%，复发10年10-15% 再次冠脉搭桥术： 10年20% 长期生存率：5年92-93%，10年79-80% 大隐静脉通畅率：1年90%，5年80%，10年50% 乳内动脉通畅率：1年98%，5年95%，10年90%,记忆要点,常见心血管外科疾病 体外循环原理 冠心病三大症状 冠心病三大治疗方法 CABG主要指证 冠状动脉旁路移植术手术方式 CABG常用移植物材料,Thank you!,
