外科学烧伤和冷伤

烧伤、冷伤,创伤外科,烧伤(burns):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。 热烧伤（thermal burns）指热液（水、汤、油）、 蒸气、高温气体、火焰、热金属液体或固体等引起 的组织损害。 电烧伤 (Electrical burns)：有高压/低压电等。 化学烧伤（Chemical burns）:酸、碱等。 通常所说的烧伤指热力烧伤，平时发病率0.5%-1%,概 述,临床过程和病理生理特点,体液渗出期,急性感染期,创面修复期,康复期,以上各期之间既有先后顺序又互相交错,热力烧伤,体液渗出期,伤后迅速发生体液渗出的速度以伤后6-12h最快， 持续24-36h，严重烧伤延至48h以上。 在较小面积的浅度烧伤，主要表现为局部组织 水肿；烧伤面积较大时，可引起循环血量明显下 降休克。故在较大面积烧伤，又称为休克期。 体液渗出的机制：,释放多种血管活性物质（儿茶酚胺、5-HT等）,毛细血管通透性增高,病理生理特点,治疗的关键：抗休克治疗,对烧伤病人的另一严重威胁. 发生机制,急性感染期,皮肤粘膜屏障受损 机体免疫功能受损 机体抵抗力降低 创面渗出良好培养基，低蛋白血症 易感性增加,病理生理特点,感染源：创面、肠道、呼吸道、静脉导管,治疗关键：感染的控制,伤后不久即开始。 创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关。,创面修复期,无严重感染的浅度烧 伤和部分深度烧伤,自 愈,度和发生严重感染的深度烧伤,创面由创缘上皮扩展覆盖 植皮、愈合后形成瘢痕 瘢痕挛缩影响功能和外观,治疗关键：加强营养，增强机体修复功能和抵抗力， 积极消灭创面和防治感染。,病理生理特点,功能锻炼、整形等以恢复功能 器官功能的恢复 心理异常的恢复 残余创面的恢复 汗腺破坏的适应,康 复 期,病理生理特点,残余创面：深°和°创面愈合后，长时间存在瘙痒、疼痛、反复出现水泡、溃疡和感染，形成残余创面,伤情判断,判断伤情最基本的要素是烧伤的面积和深度，同 时还应考虑有无如休克、吸入性损伤或较重的合 并伤等全身情况. 烧伤面积和深度估计,1.面积估计 是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。 中国九分法（rule of nine） 手掌法,九分法 (rule of nine),部 位 占成人体表面积（%） 占儿童体表面积（%） 头颈 发 部 3 面 部 3 9*1（9） 9+（12-年龄） 颈 部 3 双上肢 双上臂 7 双前臂 6 9*2（18） 9*2 双 手 5 躯 干 躯干前 13 躯干后 13 9*3（27） 9*3 会 阴 1 双下肢 双 臀 5 双大腿 21 9*5+1（46） 9*5+1-（12-年龄） 双小腿 13 双 足 7,五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。 主要适用于较小面积烧伤。,手掌法,2.烧伤深度的估计,三度四分法,伤情判断,烧伤深度的识别,四度五分法：将°中伤及深筋膜以下者称为度烧伤,伤情判断,0烧伤：仅伤及表皮，局部红肿，有疼痛和烧 灼感，皮温稍高，3-7日可好转痊愈，不留疤痕。,烧伤深度的识别,伤情判断,烧伤深度的识别,浅0烧伤：伤及真皮浅层，一部分生发层健在。渗液较多， 水泡形成较饱满，创面底红润、潮湿，有剧痛和感觉过敏， 皮温高，若无感染和并发症，2W可愈合，不留疤痕，但有色 素沉着。 深0烧伤：伤及真皮深层，尚残留皮肤附件，变质的表层 组织稍厚，水泡较小或较扁薄，感觉稍迟钝皮温也可稍低。 创面微湿或红白相间，渗液少，底部肿胀明显，若无感染， 3-4W可愈合。修复过程中有肉芽组织，故留有疤痕，但保 持皮肤功能。,伤情判断,烧伤深度的识别,selina烧伤前后,深°烧伤,深°烧伤,俞灏明烧伤前后,伤情判断,0烧伤 伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨胳，皮肤坏死、脱水后可形成焦痂，故又称为焦痂性烧伤。创面无水泡，腊白或焦黄，甚至已炭化；触之如皮革，感觉消失，皮温低，可见树枝状栓塞血管。自然愈合慢，需切痂，肉芽生长形成瘢痕愈合或需植皮，皮肤功能丧失。,烧伤深度的识别,伤情判断,3.烧伤严重程度,轻度烧伤：面积在（9%以下的度烧伤） 中度烧伤：度烧伤总面积在10%-29%之间；或 度烧伤面积10%。 重度烧伤：烧伤面积在30%-49%；或度烧伤面 积在10%-19%；或有下列情况之一： 全身情况重或有休克；较重的复合伤； 较重的吸入性损伤。 特重度烧伤：总面积在50%以上，或度烧伤面积 在20%以上。,伤情判断,4.吸入性损伤,又称为呼吸道烧伤，不仅仅是热力的作用，而且吸 入的烟雾含有大量的化学物质，如CO和氰化物等，这 些物质具有局部腐蚀和全身中毒的作用。在火灾现场， 死于吸入性窒息者多于烧伤。 诊断要点： 火灾现场相对密闭. 呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，声音嘶哑. 面、颈、口、鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑. 纤维支气管镜检查诊断吸入性损伤最直接和准确的方法.,吸入性损伤,火灾现场,救出的患者,烧伤后的治疗原则,小面积浅度烧伤：及时清创、保护创面，可自愈. 大面积深度烧伤：全身反应重、并发症多、死亡 率及致残率高. 治疗原则：1.早期及时补液，纠正休克，维持呼吸道通畅 2.使用有效抗生素，及时有效防止感染 3.尽早切除深度烧伤组织，覆盖创面，促进创 面愈合，减少感染来源 4.积极救治严重吸入性损伤，采取有效防止器 官功能障碍的措施 5.实施早期救治与功能康复重建一体化理念,现场急救、转运与初期处理,现场救护的目的：尽快去除致伤原因，脱离现场 和对危急生命的情况采取救治措施. 具体措施： 迅速去除致伤原因：去除衣物、撤离现场、创面冷疗 妥善保护受伤部位：包扎创面、避免涂抹有色药物 镇静止痛 保护呼吸道通畅 其它救护措施：转运、心理治疗、合并伤的处理等 休克的治疗：注意：避免抑制呼吸中枢,烧伤的早期处理,（一）轻度烧伤的早期处理,一般处理,止痛 补液 抗生素和TAT,创面初期处理 （烧伤清创术）,清洁创面周围皮肤 冲洗创面 处理水疱：小大深,包扎疗法,保护创面、防止创面干燥 防止再损伤、减轻疼痛 减少污染 及时引流创面,暴露疗法,（一）轻度烧伤的早期处理,创面暴露 环境的要求 加强护理 及时引流痂下感染 创面外用药物,环境要求：清洁、温暖、干燥，室温30-32度，相对湿度40%,1、处理程序,（二）中、重度烧伤的早期处理,伤情评估,急救处理,全身治疗,创面处理,伤情评估,了解病史及伤前体重 估计面积和深度 监测患者生命体征 检查有无复合伤、中毒或吸入性损伤,急救处理,保持呼吸道通畅 镇痛镇静 建立静脉通道,处理程序,中、重度烧伤的早期处理,全身治疗,创面处理,实验室检查：抗休克：补液 导尿、抗生素和破伤风使用 呼吸功能支持、脏器的功能保护,创面初期处理、选择包扎或暴露疗法 使用外用药物 切痂：特别是环形焦痂、切开减压,烧伤休克的诊断和治疗,发生休克的原因： 烧伤局部或远离部位毛细血管的通透性增加导致 体液丧失 早期发生心肌受损导致循环动力减弱 临床表现 心率增快、脉搏细弱；血压的变化，早期脉压差减小； 呼吸浅快；尿量减少，成人20ml/hr；口渴难忍， 特别是小孩；烦躁不安，脑缺血缺氧的表现；周围静 脉充盈不良，四肢凉；化验检查,烧伤休克的诊断,（1）补液治疗 补液公式 伤后第一个24hr补液量 额外补充量：1.5ml*烧伤面积百分数*体重（kg）+生理 需要量（2000ml） 补液方法 伤后8小时输入一半，后16小时输入余下的一半 伤后第二个24小时补液量 第一个24小时额外补充量的一半，加生理需要量 根据病人尿量、精神状态、血压和心率、中心静脉压、 肺动脉楔压、心输出量等指标随时调整输液的量和质,烧伤休克的防治,液体的选择 胶体：晶体=0.5：1 广深烧伤或小儿可改为1:1 胶体：血浆、血浆代用品、全血、白蛋白等。 输血指征：补液后休克无明显好转；红细胞压积低于40%； 大面积深度烧伤或电烧伤，红细胞破坏严重者； 合并出血者；血浆来源困难者。 电解质溶液：选用平衡液、生理盐水、乳酸林格氏液等。 水分：5%10%葡萄糖溶液。 延迟复苏病人的补液治疗 第一个24hr快速补液量：1.3ml*烧伤面积百分数*体重（kg）+2000ml 第二个24hr均匀补液量：1.0ml*烧伤面积百分数*体重（kg）+2000ml 注意：第一个24hr需要的液体多，速度快，应防止过多过快补液所致 的并发症，特别是幼儿.,烧伤休克的防治,（2）保持良好的呼吸功能 保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。 （3）镇静止痛 剧痛和烦躁可加重休克，镇静止痛可辅助防治休 克，但需在补充血容量的基础上进行。 （4）其他药物治疗 强心药物、血管活性药物、皮质激素等。,烧伤休克的防治,烧伤感染的原因 皮肤屏障破坏、局部渗出形成良好的培养基 肠道粘膜受损，造成肠道菌群移位 吸入性损伤后的呼吸道感染 长时间的使用各种导管造成的医源性感染,烧伤全身性感染的防治,体温超过39或低于36.5。 精神症状：烦躁不安、反应淡漠或嗜睡等 创面萎陷肉芽色色泽无光，坏死组织增多。 创面周围急性炎症浸润，创面和健康皮肤处出现 出血斑，上皮生长停止、腐败等。 食欲减退、恶心等消化不良症状；腹泻、腹胀等。 休克征象。 白细胞计数过高或过低。 呼吸困难、呼吸功能衰竭等。 血液细菌培养及血浆内毒素含量测定。,烧伤全身性感染的诊断,烧伤全身性感染的处理原则,1.全身支持治疗 （1）积极防治休克 （2）营养支持 （3）维持水与电解质平衡 （4）免疫治疗 （5）保护肠粘膜的组织屏障 （6）无菌隔离 （7）精心护理 （8）其他,2.及时消除和杜绝感染源 （1）尽早切除焦痂并覆盖； （2）积极防治休克、减轻肠道损害，防治肠源 性感染； （3）防治化脓性静脉炎、呼吸道、泌尿道感染 及各种污染。,烧伤全身性感染的处理原则,3.合理应用抗生素 小面积烧伤一般不全身使用抗生素。 大面积深度烧伤早期静脉应用高效广谱抗生素， 但应避免长时间连续使用。 用药时机 （1）体液渗出与回吸收期 （2）广泛溶痂期 （3）已发生全身性感染 （4）围手术期用药 （5）并发其他感染性疾病时 注意：及时进行细菌学检查和药物敏感实验调整用药。,烧伤全身性感染的处理原则,烧伤常见并发症的防治,1.肺部并发症 最为常见，多发生于2周内。与吸入性损伤、休克、全身 性感染有关。多数为肺部感染与肺水肿，其次为肺不张。 处理 （1）针对病因进行预防 （2）早期诊断与治疗 （3）原因不明的HR、R增快行X线胸片和血气分析 （4）加强呼吸道管理和对症治疗 （5）抗生素治疗,烧伤常见并发症的防治,2.肾功能不全 主要原因为休克、全身性感染。休克所致肾功能不全 多为少尿型，感染所致多为非少尿型。 非少尿型肾功能不全的特点 （1）肾小球滤过率随全身性感染的加重而下降，BUN和Cr增高. （2）肾小管的功能尚在,但严重者对钠、氯重吸收亢进，导致高 钠血症和高氯血症，血清钾正常或降低。 （3）尿量正常或偏多，比重不低。 （4）全身性感染控制后，肾功能障碍可恢复。 处理 （1）预防 （2）早期积极防治休克和感染 （3）利尿、碱化尿液,3.心功能不全 烧伤后心功能不全也称休克心，可在伤后很早出现，是 休克期心功能降低的重要原因之一。 多发生于严重休克或感染时，为缺血、缺氧和失控性炎 症反应造成的心肌损害所致。 处理 （1）积极防治休克和感染 （2）保护心功能,烧伤常见并发症的防治,4.烧伤应激性溃疡 早期主要表现为腹部隐痛和黑便，其他症状很少。可发生 出血或穿孔，出血和穿孔时间多在伤后1-3周