病历书写基本规范.doc

病历书写基本规范篇一：病历书写基本要求第一节 病历书写的基本要求一、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。四、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。日期采用年、月、日的格式，如20XX年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。五、 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、 页，入院记录第1、2、 页等。七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。八、 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。第二节 日常病程记录一、 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。二、 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。三、 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。四、 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。五、 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。六、 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。七、 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。八、 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。第三节 上级医师查房记录一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。二、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。第四节 麻醉同意书一、 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。第五节 输血治疗知情同意书一、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。第六节 特殊检查、特殊治疗同意书一、 特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。二、 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。第七节 病危（重）通知书一、 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式三份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面，一份送交医务科备案。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。三、 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。第二章 医嘱书写要求第一节 医嘱书写的基本要求一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。二、取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。三、 麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。四、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行篇二： 实施细则_ 实施细则第一部分病案书写基本要求=-1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不允许使用纯蓝墨水。门（急/夜）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。2、过敏药物、上级医师修改病历、化验单中异常化验结果的标注、“首次病程记录”上级医师查房标记、“术后首次病程记录”、皮试“阳性”及医嘱中的“取消”字样均用红墨水笔。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式（如：10%KCl等）。4、疾病诊断依照国际疾病分类ICD10书写。5、简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写。病历书写过程中出现错字时，应当用双线“=”划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。一页中错字、漏字、改错不得超过3处或使用非医学术语及不正确使用医学术语超过1处的，需重新书写病历。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。6、上级医师的修改病历必须在相关记录后24小时内完成；发生医疗争议和归档的病历不能再修改。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。7、任何记录均应注明“年、月、日”，如“20XX116”。首次病程记录、术后首次病程记录、危重病客的病程记录、抢救记录及死亡记录应注明时、分，按24小时计时书写，如“20XX116，18：45”。8、病历中每张用纸均须填写病客姓名、住院号、科别及用纸次序页数。9、度量单位必须用法定计量单位，血压用mmHg。填写选择项目时，有选择项请用“”划住所选择项目，没有的内容用斜线销空。10、入院记录、首次病程记录及术后首次病程记录由住院医师或以上医师书写，不能由实习、进修医师书写。手术记录由术者书写，特殊情况由一助书写，但术者必须在术后48小时内审阅签字。日常记录可由实习医师、进修医师和试用期医师书写。11、因抢救急危病客，未能及时书写病历的，有关医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。12、病客每次住院需使用同一病案号。13、对按照有关规定需取得病客书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由病客本人签署同意书。病客不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（指监护人）签字；病客因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病客，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被与授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向病客说明情况的，应当将有关情况通知病客近亲属，由病客近亲属签署我院的“知情委托书”后，方可由其签署相关的同意书，并及时记录。病客无近亲属的或者病客近亲属无法签署同意书的，由病客的法定代理人或关系人签署“知情委托书”后，方可由其签署相关的同意书。第二部分入院记录书写要求1、入院记录必须在采取病史和体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字必须确实可靠，简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。病客提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时刻。2、入院记录应尽可能于次晨，上级医师查房前完成，最迟须在病客入院后24小时内完成。因抢救急危病客，未能及时书写病历的，有关医师应当在抢救（急诊手术）结束后6小时内据实补记，并加以说明。但是，必须先书写详细的病程记录。3、上级医师必须及时审阅入院病历，最迟在病客入院后48小时内完成，并做必要的修改和补充。修改后，修改者用红墨水签名和签日期。4、体格检查中的神经系统描述，反射不存在用“”表示，减弱用“+”表示，正常用“+”表示，亢进用“+”表示，阵挛用“+”表示。5、入院诊断从病历中线开始书写，不允许下“腹疼待诊”、“晕厥待诊”的诊断。不能确诊的入院诊断要求书写医师所考虑的疾病名称，并在其后打“？”。如“宫外孕？”“急性阑尾炎？”。6、最后诊断要求在病客入院3天之内确定并书写在病历上，病客入院1周仍未确诊的必须组织全科进行疑难病例讨论，全科讨论未确诊的要积极进行全院讨论或院外会诊（同时上报医务部）。7、最后诊断必须由科主任或科主任指定的主治医师或副主任医师书写，并签全名，时间应写主要诊断的确诊时间。8、入院病历中的辅助检查是指：（1）入院前1周所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果；（2）本院24小时内主要实验室检查，如血、尿、大便常规检查和X线、心电图检查等；（3）入院前1个月在外院（地市以上医院）所做的与本次疾病相关的重要、特殊检查结果（如核磁、CT、内窥镜等