内科学心肌炎(Myocarditis)

心 肌 炎 （Myocarditis),心内科,Definition,病原微生物感染或化学因素引起的心肌组织的局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症 (The inflamation of the myocardium caused by specific pathogen ,including virus,bacteria,fungi,drug or chemical,et al.)。,Etology,感染性 细菌、病毒、真菌、螺旋体、寄生 虫、原虫等 非感染性 理化因素、药物、免疫性疾病等,Causes of Myocarditis,Infection -Virus -Bacterial, rickettsial, spirochetal -Protozoal, Metazoal -Fungal Toxic -anthracyclines, catecholamines, Interleukin-2, alpha 2 interferon Hypersensitivity,Viral myocarditis,病毒性心肌炎是指嗜心肌病毒感染引起的，以心肌非特异性间质炎症为主要病变的心肌炎。 Viral myocarditis(VMC)is presumed to be due to either an acute virus infection or a postviral autoimmune response.,History,1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎 1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出柯萨奇B5病毒。 近期前瞻性尸检资料提示在青壮年猝死组中心肌炎占8.6-12%。 因心肌炎导致的扩张性心肌病占9%。,Pathogen(virus),病毒性心肌炎的主要病原是柯萨奇B组25型和A组9型病毒。儿童以柯萨奇病毒为主占43.6%。 其次是艾柯病毒和腺病毒。艾柯病毒占10.9%，腺病毒占21.2%， 还有流感病毒、脑心肌病毒、风疹病毒、肝炎病毒、虫媒病毒、合胞病毒等30余种。其他病毒共占14.3%。,Viral Infection,Adenovirus, Coxsackievirus,enterovirus, Cytomegalovirus,Parvovirus B19, Hepatitis C virus, Influenza virus, Human immunodeficiency virus, Herpesvirus, Epstein-Barr virus, Mixed infections,Mechanism,Virus infection 心肌组织中直接分离出病毒；在心肌组织上找到特异性病毒抗原。 Postviral autoimmune response 临床上在病毒感染后，经过一段潜伏期才出现心脏受累的征象，符合变态反应性疾患的规律；患者血中可测到抗心肌的抗体；部分患者表现为慢性心肌炎，符合自身免疫反应；尸检中常可在心肌内发现免疫球蛋白（IgG）及补体（1C）的沉淀,Mechanism,first is the viral phase followed by the immunologic response phase (including innate and acquired immunity components) followed by the cardiac remodeling phase,Pathology,从病变性质可分为以心肌细胞变性坏死为主的心肌炎和以间质损害为主的心肌炎。 前者可引起心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀等；后者以心肌纤维之间和血管周围结缔组织中炎性细胞浸润为主的表现。 从病变范围可分为局灶性和弥漫性心肌炎。,Pathology,The presence of inflammatory cells simultaneous with evidence of myocyte necrosis on the same microscopic section on examination of a myocardial biopsy specimen,myocarditis,normal,Pathology,部分病毒性心肌炎可以进入慢性期，其主要病理改变是炎性细胞逐渐减少，纤维细胞开始增生，胶原纤维增多，可以形成纤维疤痕组织。,Clinical manifestation,病毒性心肌炎症状轻重不一，轻者可无症状或呈亚临床发病,重者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、心动过速、房室传导阻滞及心包炎。,Clinical manifestation,Myocarditis has a wide-ranging clinical presentation, which contributes to the difficulties in diagnosis and classification.,Clinical manifestation,range from asymptomatic ECG or UCG abnormalities to symptoms of cardiac dysfunction, heart failure ,arrhythmias and hemodynamic collapse.,Clinical manifestation,病毒性心肌炎包括局灶性或弥漫性,病情轻重和感染病毒的量及个体差异有关,感染后临床表现和预后不尽相同。,Clinical manifestation -亚临床型,感染后一般无自觉症状； 体检作心电图发现轻度ST-T改变或伴心律不齐,房性或室性期前收缩； 12个月这些改变自行好转； 一旦患者再次感冒时以上症状又可出现。,Clinical manifestation -轻症自限型,此型患者常有上呼吸道感染,就医时发现或感染13周因胸闷、胸痛、乏力就诊； 心电图有心动过速、ST-T改变伴各种早搏、不同程度的房室传导阻滞,呈一过性或几天恢复正常； 心尖部第一心音减弱,无心脏扩大、心衰或阿斯综合征,超声心动图、X线胸片均正常； 经卧床休息及适当治疗13个月后可完全恢复,不留后遗症。,Clinical manifestation -隐匿进行型,此型在病毒感染后心肌炎的表现常为一过性或时间很短,以后无心肌炎的症状和体征； 数年后出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩张型心肌病； 1/3的扩张型心肌病患者是病毒性心肌炎发展而来的。,Clinical manifestation -急性重症型,有明确的病毒感染史，患者有发热乏力和恶心呕吐等表现； 出现呼吸困难,严重者可有窦性心动过速、奔马律或室性心动过速； 病情进行性加重,心脏扩大、心力衰竭，甚至出现心源性亡； 可于数日内死于泵衰竭或严重心律失常。,Clinical manifestation -猝死型,此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位； 全身感染的症状不明显,常在活动或正常活动时突然发生猝死； 猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎。 死亡推测可能与严重的房室传导阻滞或窦房结停跳或心肌大面积坏死、心腔急性扩张、血压下降、心肌缺血、心室纤颤所致。,Clinical manifestation -房室传导阻滞型,病毒感染后12周内出现胸痛、气短，突然晕厥或晕倒。 病程中窦性起博正常,但可见房室传导阻滞最长达1.52秒，可发生阿-斯综合征。 用阿托品、异丙肾腺素等治疗可有好转，可安装临时起搏器。 一般在34周可恢复，或余有度AVB或完全性束枝传导阻滞。,Diagnosis,一、 病史和体征 二、心电图改变 三、心肌损伤的参考指标 四、病原学依据,Diagnosis,一、病史和体征 上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后三周内出现心脏表现。如乏力、胸闷、头昏（低血压所致）、S1减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心衰或阿斯综合征等。,Diagnosis,二、心电图改变 上述感染后三周内新出现 1.房室传导障碍：房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞； 2.心律失常：窦速、室早、自主性房性或交界性心动过速、室速，房颤或室颤 3.二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或抬高或出现异常Q波。,Diagnosis -心电图表现,心脏传导系统,Diagnosis -心电图表现,房室传导障碍 度房室传导阻滞,Diagnosis -心电图表现,房室传导障碍 二度一型房室传导阻滞,Diagnosis -心电图表现,房室传导障碍 二度二型房室传导阻滞,Diagnosis -心电图表现,房室传导障碍 三度房室传导阻滞,Diagnosis -心电图表现,心电图见大多数导联ST段抬高,Diagnosis -心电图表现,心电图示ST段压低及T波倒置。,Diagnosis,三、心肌损伤的参考指标 1.病程中血清心肌肌钙蛋白或肌钙蛋白T（强调定量测定）、-明显增高。 2.超声心动图示心腔扩大、室壁弥漫性或区域性活动异常、核素心功能检查证明左室收缩或舒张功能减弱,Diagnosis,胸片示治疗前后心影变化,Diagnosis,四、病原学依据 1.病毒：在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2.病毒抗体：第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍（间隔2周）；或一次抗体效价640者为阳性。 3.病毒特异性IgM：以1：320者为阳性,Diagnosis,急性病毒性心肌炎 心电图见大多数导联ST段抬高（左），胸片示治疗前后心影变化,Diagnosis,具有上述一、二、三中任何两项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断病毒性心肌炎。 如同时具有四中(1)项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中(2或3)项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。,Diagnosis,心内膜心肌活检(EMB)和组织学诊断 EMB已开展30余年，与其它方法比较是心肌炎诊断的可靠工具，但也有欠缺之处：心肌炎组织学诊断标准的差异；局灶性心肌炎的取材误差；组织学评价的特异性，在同一组织切片因诊断标准和认识的不同，观察者之间可有明显差别。,Diagnosis,如患者有阿斯综合征发作、充血性心衰或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。 如仅在病毒感染后三周内出现少数早博或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。,Differential Diagnosis,应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变。,Differential Diagnosis,Cardiac angiograph is recommended to rule out coronary ischemia, especially when clinical presentation mimics acute myocardial infarction,Treatment,提高病毒性心肌炎的治愈率，减少心肌炎后遗症，降低扩张性心肌病 的发生率。 病毒性心肌炎至今无特效治疗。一般都采用对症及支持疗法，减轻心脏负担，注意休息及营养等。,Treatment,（一）一般治疗 本病一经确诊，应立即卧床休息，直至体温正常、心率、心律、心脏大小及心功能恢复正常。 有严重心律失常、心衰患者，卧床休息1个月，半年内不参加体力活动。 无心脏形态功能改变者，休息半月，3个月内不参加重体力活动。,Treatment, 抗病毒治疗 动物试验证明，病毒在细胞内破坏心肌细胞，心肌中病毒存在不超过18天。因此，抗病毒治疗主要用于疾病的早期。 一般抗病毒药物不能进入细胞，因而对细胞内病毒无效。,Treatment,-干扰素：能够阻断病毒复制和调节细胞免疫功能。用