低氧血症的诊 断及 治疗

常德市第一中医院,术后低氧血症(POHO)的发生及诊疗,常德市第一中医院 麻醉科 游弋,常德市第一中医院,麻醉手术后病人最具有临床意义的常见并发症 诱发和加重麻醉手术后其它并发症，及术后致残率和死亡率居高不下的重要原因和起动因子 限制性通气障碍所致的低氧血症，常伴有不同程度的二氧化碳蓄积，此类术后最为常见 41%成年人在全麻苏醒期至少有1次短时间的低氧血症，其中有50%又为中、重度,低氧血症的相关概念,常德市第一中医院,低氧血症的发生率,常德市第一中医院,低氧血症定义,低氧血症即动脉血氧分压(PaO260mmHg or SpO290%)，不包括血红蛋白量和类型的异常。正常PaO2受吸入氧浓度、大气压、PaCO2及患者的体位和年龄的影响。 年龄与PaO2的关系 肺泡PCO2分压与PaCO2的关系,常德市第一中医院,低氧血症的程度分类,常德市第一中医院,术后低氧血症的分期,早期(early postoperative hypoxemia, EPH) 时间：2h 原因 与麻醉本身有关，是麻醉期间气体交换障碍的延续 笑气所致的“弥散性缺氧”，但所占份额很少 晚期(late postoperative hypoxemia, LPH)：FRC的明显下降 EPO后1周，甚至更长 原因 阿片类镇痛药 原有或手术因素所致的心肺功能障碍,常德市第一中医院,年龄对全麻术中血气的影响,1Kpa=7.5mmHg,常德市第一中医院,手术时间和输液量对全麻术后血气的影响,常德市第一中医院,POHO的概况图,手术创伤 麻醉因素,高龄 吸烟 肥胖 误吸 贫血,腹胀 胸腹部包扎 肺水肿 SAS 心肺功能障碍 输注大量库血,谵妄 苏醒延迟 高血压 心肌缺血 心律失常 细胞呼吸功能损害,低氧血症,多 脏 器 功 能 障 碍,常德市第一中医院,低氧血症的发生机制,限制性通气 功能障碍,手术创伤,低氧血症,功能残气量,V/Q失衡,并发症,继发性 创伤反应,患者 因素,麻醉 因素,常德市第一中医院,限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量 伤口疼痛 手术创伤 胸腹壁顺应性 隔肌功能障碍 腹内压,常德市第一中医院,FRC(上腹部更明显，术后24h 30%，持续数天) 伤口疼痛 膈反射障碍 纵隔增厚 胸膜炎性反应、渗出、水肿,常德市第一中医院,V/Q失衡 术后卧床 咳嗽反射受抑 呼吸道纤毛机制障碍 沉积性肺炎 沉积性肺不张 肺微栓塞,常德市第一中医院,术后低氧血症发生的机制,颌面部手术 呼吸道血凝块、分泌物阻塞肺炎、肺不张低氧血症 肺部手术 处理病灶、分离粘连、挤压组织肺水肿、肺不张、气道粘膜损伤水肿低氧血症 颅脑手术 组织水肿ICP 呼吸中枢受抑制 昏迷 咳嗽反射受抑制沉积性肺炎、肺不张 肺部感染,常德市第一中医院,术后低氧血症发生的影响因素及诱因,膈肌功能紊乱 血液重新分布 血管扩张不均匀 肺通气/血流比例失调 胸内压增高：如正压通气，使胸腔内血液向胸腔外转移、回流 RBC携氧能力降低 输注大量库存血、离体后放置过久的自体血 细胞内2,3DPG、ATP含量下降 碱血症 、低体温,常德市第一中医院,术后低氧血症发生的影响因素及诱因,呼吸道堵塞、误吸、喉痉挛、支气管痉挛 睡眠紊乱 疼痛 阿片类镇痛药 肺内右向左分流增加：如术后低心排、气胸、肺萎陷 氧债和氧耗增加：如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等，与手术大小、持续时间密切相关 肥胖：胸腹顺应性、膈肌上抬、舌后坠、上呼吸道不畅,常德市第一中医院,术后低氧血症发生的影响因素及诱因,腹内压升高：如腹水、气腹、胃胀、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿、胸腹部弹力绷带绑扎 高龄：心肺功能、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢 小儿：喉部狭窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差、药代学特点不同等 吸烟 基础性心肺疾病 肺水肿、肺栓塞 肺部感染并发症 其它,常德市第一中医院,术后低氧血症发生的病理生理机制,低氧性血管收缩 (HPV) HPV是肺防御缺氧性损害和维持正常PaO2的自我保护的重要反馈调节机制 所有全身麻醉药都可有效地抑制低HPV，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，大大降低了肺气体交换的效率，从而可诱发或加重麻醉期间或麻醉后肺气体交换障碍的发生,常德市第一中医院,病理生理机制,气道和气体交换功能受损：如广泛性肺微不张 肺容量下降伴气道变窄 肺容量下降在肺依赖区最明显 横膈依赖区肺活动受限最明显 正压通气(PPV)或呼气末正压通气(PEEP)不能克服依赖区肺活动减少 与刺激膈N比较，PEEP使横膈依赖性肺活动明显受限,常德市第一中医院,病理生理机制,麻醉管理不当 并发气胸、血气胸等 过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失 输液过多组织水肿、肺充血、肺水肿 呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张 术后过分依赖于有药物镇痛，呼吸抑制,常德市第一中医院,术后低氧血症的预防,掌握拔除气管导管的指征 通气量、吞咽和咳嗽反射良好 体温36以上 无寒战，循环功能及其它生命体征平稳 肺活量大于10ml/kg 吸气力大于2.663.33kPa(2025 cmH2O) 病人的意识状态的恢复 感知能力的恢复,常德市第一中医院,术后低氧血症的预防,留置气管导管的管理 目的 维持有效通气，减少误吸的危险 便于气管内分泌物吸引 便于正压通气，减少肺微不张的发生 注意问题 气囊压力适宜，避免气管粘膜损伤，尤其长时间者 可改用经鼻气管内插管，病人容易接受 合理应用镇静药，提高对气管导管的耐受性,常德市第一中医院,术后低氧血症的预防,清除呼吸道分泌物 体位引流 翻身 拍背 咳嗽 雾化吸入,常德市第一中医院,术后低氧血症的治疗,建立通畅的气道 氧治疗：面罩、鼻导管吸氧 早期活动和教导患者行深呼吸 有效术后镇痛 预防返流、误吸、恶心、呕吐 无创通气 有创通气 纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱,常德市第一中医院,术后低氧血症的治疗,建立通畅的气道 清除口咽部分泌物或胃内反流物 鼓励病人咳嗽、翻身拍背、纤支镜吸痰 祛痰、解痉,常德市第一中医院,术后低氧血症的治疗,二、氧疗： 单纯缺氧：对通气不足、弥散障碍、氧耗量增加效果佳；对V/Q失调、肺内动静脉分流效果差（仍需氧疗）。吸入气氧浓度不限，但长期高浓度吸氧可引起氧中毒。 伴有二氧化碳潴留：持续低流量吸氧（33%）。 氧疗方法：鼻导管或鼻塞，吸入氧浓度（FiO2）21+4×吸入氧流量；面罩吸氧，以其刻度为准。,常德市第一中医院,术后低氧血症的治疗,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 呼吸性酸中毒 改善通气量 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 适量补碱，使PH值升至7.25左右 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 防止碱中毒的医源性因素 避免CO2排出过快 适量补氯和补钾 低钾、低钠、低氯,常德市第一中医院,术后低氧血症的治疗,机械通气 适应征 意识障碍，呼吸不规则 气道分泌物多，排痰障碍 有较大的呕吐反吸的可能性：球麻痹、腹胀呕吐 全身情况较差，疲乏明显者 PaO245mmHg，PaCO270mmHg 合并多器官功能衰竭 人工气道的选择：经鼻气管插管耐受性好，停留时间长,常德市第一中医院,术后低氧血症的治疗,禁忌症：昏迷、吞咽障碍、气道分泌物多且 伴有清除障碍或伴多器官功能障碍,常德市第一中医院,谢 谢！,常德市第一中医院,POHP的的发生机制,限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量 伤口疼痛 手术创伤 胸腹壁顺应性 隔肌功能障碍 腹内压,常德市第一中医院,POHO的发生机制,FRC(上腹部更明显，术后24h 30%，持续数天) 伤口疼痛 膈反射障碍 膈N低温 纵隔增厚 胸膜炎性反应、渗出、水肿,常德市第一中医院,POHO的发生机制,V/Q失衡 术后卧床 咳嗽反射受抑 呼吸道纤毛机制障碍 沉积性肺炎 沉积性肺不张 肺微栓塞,常德市第一中医院,POHO的发生机制,颌面部手术 呼吸道血凝块、分泌物阻塞肺炎、肺不张低氧血症 肺部手术 处理病灶、分离粘连、挤压组织肺水肿、肺不张、气道粘膜损伤水肿低氧血症 颅脑手术 组织水肿ICP 呼吸中枢受抑制 昏迷 咳嗽反射受抑制沉积性肺炎、肺不张 肺部感染,常德市第一中医院,POHO的影响因素及诱因,麻醉因素：轻者Vf和MV的下降；重者类似SAS的呼吸紊乱 MAC：0.1肺泡最低有效浓度(MAC)氟烷或异氟醚就足以消除正常的低氧性通气反应 ，可持续几小时 吗啡、镇痛新：其对通气的抑制作用，即使是健康年轻人可持续7h，若在老年人、肥胖病人或原有心肺功能减退病人中，则可能持续更长、更严重 胸壁肌群张力下降或麻痹：如术中肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞,常德市第一中医院,POHO的影响因素及诱因,膈肌功能紊乱 血液重新分布 血管扩张不均匀 肺通气/血流比例失调 胸内压增高：如正压通气，使胸腔内血液向胸腔外转移、回流 RBC携氧能力降低 输注大量库存血、离体后放置过久的自体血 细胞内2,3DPG、ATP含量下降 碱血症 、低体温,常德市第一中医院,POHO的影响因素及诱因,常德市第一中医院,POHO的影响因素及诱因,呼吸道堵塞、误吸、喉痉挛、支气管痉挛 睡眠紊乱 SAS 疼痛 阿片类镇痛药 肺内右向左分流增加：如术后低心排、气胸、肺萎陷 氧债和氧耗增加：如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等，与手术大小、持续时间密切相关 肥胖：胸腹顺应性、膈肌上抬、舌后坠、上呼吸道不畅,常德市第一中医院,POHO的影响因素及诱因,腹内压升高：如腹水、气腹、胃胀、肠胀气、腹腔出血、腹膜后血肿、胸腹部弹力绷带绑扎 高龄：心肺功能、肌肉松驰、肌张力、药物代谢慢 小儿：喉部狭窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差、药代学特点不同等 吸烟 基础性心肺疾病 肺水肿、肺栓塞 肺部感染并发症 其它,常德市第一中医院,POHO的病理生理机制,FRC与陷闭容量(CC)下降 麻醉因素FRC 呼气末点移向CC 依赖性气道闭合肺内分流、通气/血流比 麻醉因素 CC ，但CCFRC V/Q 吸入麻醉药、阿片类药、其他镇静药气道阻塞通气量 增加肺容量不能逆转麻醉后气体交换障碍,常德市第一中医院,POHO的病理生理机制,直接作用：呼吸中枢抑制气道受阻通气量,间接作用：主动脉小球、颈动脉小球化学感受器反射 低氧、高CO2的刺激 呼吸受抑制,药物作用：脂溶性高、分布容积大 延迟性呼吸抑制，尤其反复、大剂量使用后(肠-全身循环),阿片类药,常德市第一中医院,POHO的病理生理机制,低氧性血管收缩 (HPV) HPV是肺防御缺氧性损害和维持正常PaO2的自我保护的重要反馈调节机制 所有全身麻醉药都可有效地抑制低HPV，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，大大降低了肺气体交换的效率，从而可诱发或加重麻醉期间或麻醉后肺气体交换障碍的发生,常德市第一中医院,POHO的病理生理机制,低氧性血管收缩 (HPV) 当肺血管阻力增加50%时，HPV的最大效应能使PaO2提高4kPa 可有效代偿血压波动引起的氧供调节：BP时HPV，BP时HPV 不能代偿因CO减少而引起的氧供减少,常德市第一中医院,POHO的病理生理机制,气道和气体交换功能受损：如广泛性肺微不张 肺容量下降伴气道变窄 肺容量下降在肺依赖区最明显 横膈依赖区肺活动受限最明显 正压通气(PPV)或呼气末正压通气(PEEP)不能克服依赖区肺活动减少 与刺激膈N比较，PEEP使横膈依赖性肺活动明显受限,常德市第一中医院,POHO的病理生理机制,依赖性肺不张和再充盈 全麻后24h内肺不张的发生率约占50% 在气管内插管病人，FRC不仅可降低20%，且伴有D(A-a)PO2的明显增加，可能与气道反射性收缩或闭合所致 麻醉期间依赖肺区肺容量下降可伴有胸壁肌松弛的,常德市第一中医院,POHO的病理生理机制,麻醉管理不当 并发气胸、血气胸等 过度通气、PaCO2过低，术后CO