门诊病历,制度

门诊病历,制度篇一：门诊病历管理制度门诊病历管理制度（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。（六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。篇二：门诊病历书写制度门诊病历书写制度1、门诊病历作为法律文书，出诊医师应根据卫生部及浙江省卫生厅下发的现行标准认真书写。2、门诊病历书写要求字迹清楚、整洁，不得删改，文字通顺，内容完整。3、门诊病历封面内容要逐项认真填写，每次就诊均应填写就诊日期。4、初诊病人病历中应包含五项内容：主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。其中：病史应包括现病史、既往史，以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史，家族史等。体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方式及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。5、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。6、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚。7、被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。8、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。9、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。10、法定传染病应注明疫情报告情况。篇三：门诊病历检查管理规定门诊病历检查管理规定为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。一、医务科、门诊部检查全院门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室科主任。二、各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。三、门诊病历书写质量评估、检查以河北省病历书写规范（20XX年版）为标准。四、 门诊病历检查形式门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。（一） 门诊病历定期检查1、每周检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。（二） 随机抽查门诊病历1、根据有关要求，医务科不定期组织相关专家组随机抽查门诊病历书写质量。五、门诊病历检查结果分类（一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历（二）缺陷、不合格、未写门门诊病历六、门诊病历检查结果处罚1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在院周会、医院内网或医院大厅公布。不合格门诊病历的前十位进行排序公布，对初选优秀门诊病历等的前十位进行排序公布、表扬。2、尤其未为住院患者书写门诊病历的予以重罚。附则1、各科主任及时完成对本科室门诊病历定期的检查、登记。2、本规定由医务科负责解释、修订，本规定未尽事宜由医务科研究解决。3、本规定自下发之日执行。