临床医学概论第十二章肿瘤

第十二章 肿 瘤 (Tumor，Neoplasma),中,2019/6/15,2,第一节 肿瘤的概念和一般形态,肿瘤 在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。常以局部肿块表现。 基本特征 组织块呈过度而不协调的生长； 即便诱发刺激因素停止后，这种组织块仍不断生长。,一般形态 （一）肉眼 数目和大小：体积、重量差别大。 形状：形态多种多样，与发生部位、组织起源、生长方式和肿瘤的良恶性有关。 颜色：灰白色，灰红色，少数有特定颜色。,2019/6/15,4,Fig The normal appearance (upper left) of the cervix is shown grossly. Note the central cervical and the smooth, glistening epithelial surface. Fungating, exophytic tumor (upper right) is seen on the cervix, typical for invasive squamous cell carcinoma. (lower right) Here is the uterus with tubes and ovaries resected at surgery. The uterus is opened to reveal a fungating tan mass. This is an endometrial carcinoma.,2019/6/15,5,Small cell anaplastic (oat cell) carcinoma of the lung appears here in a smoker. Smokers who stop will diminish their risk for lung cancer, even after just a couple of years. Middle A large squamous cell carcinoma of the lung in a smoker is shown here. The incidence of both squamous cell carcinomas and small cell anaplastic carcinomas of lung is far greater in smokers than non-smokers. Right Emphysema, of the centrilobular type, with numerous enlarged air spaces as a result of the loss of lung tissue from smoking is demonstrated here grossly. Right normal lung.,（二）组织结构 肿瘤的实质：肿瘤细胞的总称。根据实质进行分类，分期等。 肿瘤的间质：由结缔组织和血管组成，有时还有淋巴管，支持营养肿瘤实质。,第二节 肿瘤的同型性和异型性,同型性：不论良性或恶性肿瘤，与发生该肿瘤的正常组织相比较，总有一定程度上的相似之处。常作为诊断其组织起源的依据。 异型性：肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。异型性大小是确定肿瘤良恶性的主要组织学依据。,肿瘤细胞的异型性 细胞的多型性：形态不一。 细胞核的多型性：细胞核体积大，多形核。 细胞浆的改变：胞浆内核蛋白体增多，呈嗜碱性。分泌物不同而不完全一样。,2019/6/15,9,良性肿瘤 一 般称为××瘤 脂肪瘤 癌：上皮组织肿瘤 鳞状细胞癌 恶性肿瘤 肉瘤：间叶组织肿瘤 纤维肉瘤 母细胞瘤：幼稚组织肿瘤 神经母细胞瘤 恶性××瘤：不宜用上述 恶性黑色素瘤 习惯用法：白血病 霍奇金淋巴瘤 交界性肿瘤 良恶性难分辨的肿瘤 瘤样病变 癌前病变 部位（器官）和/或组织（细胞）的名称+肿瘤学分类,第三节 肿瘤命名与分类,癌前病变（precancerous lesions) 指某些具有癌变的潜在可能性的病变，如长期存在有可能转变为癌。黏膜白斑，乳腺增生性纤维囊性变，慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂，结肠、直肠的息肉状腺瘤，慢性溃疡性结肠炎，慢性萎缩性胃炎和胃溃疡，皮肤慢性溃疡，肝硬化。 非典型性增生（dysplasia) 指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。 原位癌（carcinoma in situ) 指黏膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及或累及上皮的全层。 体积小，直径一般不超过23mm，肿瘤细胞不超过107，靠弥散供给营养。如宫颈原位癌，切除后预后良好。,2019/6/15,11,第四节 肿瘤的生长与扩散,一、肿瘤生长的生物学 （一）肿瘤生长的动力学 肿瘤细胞倍增时间，多与正常细胞相同。 生长分数(GF)：指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段细胞的比例。,GF =,生殖期肿瘤细胞,全部肿瘤细胞,G1期：DNA合成前期 S期：DNA合成期 G2期：DNA合成后期 M期：有丝分裂期,细胞生长周期：,G0期,（二）肿瘤血管形成 血管的生成能力是恶性肿瘤能生长浸润与转移的前提。血管生成因子，碱性成纤维细胞生长因子。 （三）肿瘤的演进与异质化 演进：恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性。 异质化：一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力，生长速度，对激素的反应，对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。,二、肿瘤的生长方式 膨胀性生长 多数良性瘤的生长方式。呈结节状，有完整的包膜，与周围组织分界清晰。 外生性生长 发生在体表，体腔表面或管道器官的腔面的肿瘤，向表面生长。良、恶性肿瘤。 浸润性生长 恶性肿瘤。瘤细胞分裂增生，侵入周围组织间隙，淋巴管和血管内。像树根长入泥土一样，浸润破坏周围组织。,三、肿瘤的扩散 浸润（直接蔓延） 转移（metastasis） 淋巴道转移 血道（行）转移 种植性转移 肿瘤浸润和肿瘤转移是互有关系的不同病理过程。 肿瘤浸润是肿瘤转移的前提，但不等于一定发生转移；然而肿瘤转移必定包含一个浸润的过程。,（一）恶性肿瘤的浸润 某些物质或细胞在质或量方面异常地分布于组织间隙的现象称为浸润。这些物质包括外来的或体内代谢产生的。细胞如炎症细胞或肿瘤细胞。 肿瘤浸润是恶性实体瘤(白血病和腹水瘤的肿瘤细胞本身悬浮生长于基质环境中)的生长特征之一，是肿瘤细胞和细胞外基质在宿主多种因素调节下相互作用的结果，是肿瘤转移的前奏。,各种肿瘤浸润的特点,组织浸润 肿瘤细胞浸入周围间质后。一般都在压力最小处增值生长，即所谓“直接播散”或“直接蔓延”，形成很不规则的肿块。 淋巴管渗透 淋巴管渗透指肿瘤细胞侵入局部淋巴管，沿淋巴管连续生长蔓延。淋巴管渗透可进而导致肿瘤的淋巴道转移。 血管渗透 指肿瘤细胞侵入局部毛细血管或小静脉后沿血管管壁生长蔓延的情况。肿瘤的血管渗透比较常见，可形成瘤拴(肿瘤细胞和血栓的混合物)。瘤栓脱落可导致肿瘤的血道转移。肿瘤的动脉渗透极少见，肺动脉实质上具有静脉的结构与功能，肺癌病人中发生肺动际渗透者不在少数。 浆膜及黏膜面蔓延 肿瘤可通过浆膜或黏膜下间隙在浆膜或黏膜面生长。如宫颈向宫腔扩展。,恶性肿瘤中癌和肉瘤结构不同，影响其浸润持性。 癌细胞的侵袭性甚强，故可早期突破基底膜，向周围组织浸润比较明显。 肉瘤细胞多为单个细胞围以基底膜，周围血管比较丰富，肿瘤的实质与间质关系比较密切，有助于肿瘤细胞突破基底膜、发生浸润和导致血道转移。,（二）恶性肿瘤的转移 肿瘤转移指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位，通过各种渠道的转运，到不连续的组织增殖生长，形成同样性质肿瘤的过程。 肿瘤转移包含脱离、转运和生长三个主要环节。,肿瘤转移的特点,(1)不同肿瘤的转移情况 肿瘤转移与肿瘤细胞本身的生物学特性有一定关系： 有的肿瘤如皮肤基底细胞癌、软骨肉瘤等可造成明显的局部浸润和破坏，但少有转移。 颅内的恶性胶质细胞瘤等很少向颅外器官转移。 甲状腺滤泡型腺癌在早期病变甚为局限、浸润尚不明显时即可发生远处转移。,一般来说，癌多发生淋巴道转移，肉瘤多循血道转移。即使同为肺癌，鳞癌多经淋巴道转移，腺癌则倾向于血道和胸膜种植性转移。 有些肿瘤尚有一定的器官转移倾向，如前列腺癌、肾癌、甲状腺癌等好发生骨转移，神经母细胞瘤容易有肝和肾上腺转移，乳腺癌除局部淋巴结转移外，可有骨和脑的转移，黑色素瘤则倾向于多脏器广泛的转移。 肿瘤的这种器官转移倾向性其机理尚不太清楚，可能与肿瘤细胞生物学特性，器官组织结构、血流、生化环境（氧化、营养）、受压及损伤情况以及宿主局部防御功能有关。,肿瘤转移的特点,(2)转移性肿瘤的一般特征 转移瘤与原发瘤相隔一段距离，即不具连续性，藉此可与肿瘤浸润导致的直接蔓延相区别。 多数转移瘤保留其原发瘤的生物学特性（同型性），藉此可对其进行追索。如粘液腺瘤保留粘液，肝细胞癌有胆汁分泌，甲状腺腺瘤有胶样物质，黑素瘤有黑素颗粒等。 肿瘤浸润和肿瘤转移是互有关系的不同病理过程。 肿瘤浸润是肿瘤转移的前提，但不等于一定发生转移，然而肿瘤转移必定包含一个浸润的过程。,（三）肿瘤转移的类型 (1)淋巴道转移 淋巴道转移是肿瘤特别是癌的常见转移途径。尤其是胃、胰、肺、乳腺、结肠、鼻咽等部位的癌肿以及淋巴瘤。 其步骤包括：肿瘤细胞脱离原发瘤，侵袭基底膜，并在周围介质种浸润生长；肿瘤细胞与毛细淋巴管内皮细胞粘连，穿过内皮细胞间的暂时间隙，在淋巴管内存活并被转运；到达淋巴结后在边缘窦停留增生。进而粘连并穿过窦内皮细胞和基底膜进入淋巴结实质内生长。,(2)血道转移 大多数肉瘤、肝癌、肾癌、甲状腺滤泡型腺癌，以及绒毛膜细胞癌、黑素瘤等多循血道转移。血道转移也可由淋巴道转移发展而来。 血道转移指肿瘤细胞侵袭基底膜，在周围间质中浸润，然后穿过血管内皮细胞间隙，在血管内形成瘤栓。其中肿瘤细胞不断进入血循环。循血流到达靶组织后在后者毛细血管内停留，再与毛细血管内皮细胞粘连，穿过血管壁，粘连侵袭基底膜，进入周围间质继续增殖。此时基质中的血管长入肿瘤组织，形成转移性肿瘤。,(3)种植性转移 浆膜面的种植性转移以腹膜为最常见，其次为胸膜、蛛网膜下腔或脑室内也可累及，偶见于心包膜或睾丸鞘膜。 腹膜的种植性转移灶可位于直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝等下垂部位。 种植性转移是另一种恶性肿瘤转移途径，导致浆膜面、黏膜面或其他处转移瘤的生长，肿瘤细胞可由浆膜破口或直接由黏膜而脱落进入腔道。种植性转移有时也在肿瘤的淋巴管或血管渗透的基础上发生。,四、肿瘤的分级(grading)与分期(staging) 分级：根据其分化程度的高低、异型性的大小及核分裂数的多少等确定。 I级：分化良好，低度恶性 II级：分化中等，中度恶性 III级：分化低，高度恶性,分期：根据原发性肿瘤的大小、浸润的深度、范围，以及是否累及临近器官，有无局部和远处淋巴结的转移，有无血源性或其它远处转移来分。 TNM分期 T(Tumor)：肿瘤原发灶。T1-Tn 大小 N(Node)：局部淋巴结受累否。N0-Nn M(Metastasis)：血行转移。M0-Mn,TNM分期,TNM分期举例,2019/6/15,29,第五节 良恶性肿瘤的区别,一、致癌因素与机制 （一）化学致癌因素 （二）物理致癌因素 （三）生物因素：病毒和细菌致癌,第六节 肿瘤的发病学,2019/6/15,31,化学致癌物分类,2019/6/15,32,辐射诱发肿瘤的机理,辐射致肿瘤有以下几种学说： (1)突变，即单一染色体或基因的改变； (2)基因表达改变； (3)电离辐射激活潜伏的致癌病毒。 不同的机理在连续的致癌阶段都可显示一定作用。,辐射所致的肿瘤 (1)白血病；(2)乳腺癌；(3)甲状腺肿瘤；(4)肺癌；(5)骨肿瘤