核医学(八年制)第24章放射性核素介入治疗

中山大学 蒋宁一,第24章 放射性核素介入治疗,临床医学八年制核医学教学课件,癌性胸腹水,第一节 癌性胸腹水腔内介入放射性核素治疗,原理 将发射射线的放射性胶体经穿刺手段直接注入到有癌性积液的胸腹腔内，这些放射性胶体经充分稀释后，会比较均匀地黏附在胸腹腔浆膜、间质和腔内肿瘤、胸腔积液中游离的癌细胞表面，通过射线的辐射作用杀伤、杀死癌细胞，并导致浆膜的纤维化及小血管和淋巴管的闭塞，从而抑制癌细胞生长、缩小病灶以减少癌细胞的刺激作用，最终减缓或停止积液的产生， 达到姑息治疗的目的。,（1）病理学检查证实有胸腹膜转移或积液中查见癌细胞；临床及病理学证实为癌性胸腹水患者； （2）胸腹水为渗出液，经反复穿刺放液或积极化疗、抗炎治疗无效； （3）预计生存期大于3个月患者； （4）胸腹腔肿瘤切除术后，术中见淋巴转移者； （5）胸腹腔肿瘤切除术后，防止肿瘤转移或复发的预防性治疗； （6）胸腹腔内无大块肿瘤的存在。,适应证,（1）各种非肿瘤因素如结核、肺炎、肺栓塞、胶原血管病、外伤、心脏病、肝硬化和脾功能亢进等导致的胸腹腔积液； （2）体积小的包裹性积液； （3）病情严重，有明显恶病质、贫血、白细胞或血小板减少； （4）体壁有伤口与胸腹腔相通或有支气管胸膜瘘及伤口渗液或无法关闭体腔者； （5）妊娠妇女和儿童； （6）浆膜内有巨大肿瘤。,禁忌证,三、治疗方法 放射性药物 目前常用32P-胶体铬（Cr32PO4），其颗粒大小为0.051.0m。32P系纯发射体，物理半衰期为14.3天，射线最大能量为1.71MeV，平均能量为0.69 MeV ，最大射程8mm，平均射程4mm，勿需外照射防护。 腔内介入治疗用量应根据患者的体重、癌性胸腹腔积液的多少及病情决定。 其他如198Au-胶体、90Y胶体等也可用于癌性胸腹腔积液的治疗，198Au-胶体癌性胸腹腔积液常用量为37007400 MBq（100200mCi）；癌性腹腔积液常用量为55507400 MBq（150200mCi）。,治疗前患者准备 血常规和肝、肾功能检查 经X线摄片、放射性核素99mTcS（23mCi）显像等影像学检查证实无胸腹腔内粘连 大量积液者应抽去一定量的积液，以免因注入胶体后短期内停止抽液造成病人难以耐受的胀痛和气急 给药方法 （1）胸腔注入：一般可用Cr32PO4 185370 MBq（510mCi），经生理盐水稀释至50mL并充分摇匀备用。穿刺部位常选在肩胛下角第7、8肋间。患者先行胸腔穿刺抽去过多的胸腔积液，然后将备用的放射性胶体Cr32PO4注入胸腔内，穿刺部位用消毒棉垫和弹性绷带加压包扎以防胶体伴胸腔积液外逸。嘱患者2h内每10min改变一次体位，尽量使胶体在胸腔内均匀分布。注意避免刺伤肺。,（2）腹腔注入：一般可用Cr32PO4 370555 MBq（1015mCi）。无脾脏肿大者，穿刺点常选在脐与左髂前上脊联机的中外1/3交界处；有脾脏肿大者，穿刺点常选在脐与耻骨联合联机的中点。穿刺前需排空尿液，以免误穿入膀胱，穿刺入腹腔后，先抽去过多的腹腔积液，再将放射性胶体Cr32PO4和500mL生理盐水注入腹腔内，余操作与胸腔注入相同。给药后嘱患者没10min起、卧交替，同时左右变换卧姿一次，持续至少23h。注意避免刺伤肠道和膀胱。 注意事项 做好治疗前的各项准备工作； 治疗中一定要将放射性胶体引入病变部位，正确变换体位，以利于放射性胶体在胸腹腔内分布均匀，时病变组织受到均匀照射； 术中不宜将放射性胶体Cr32PO4洒入胸腹腔内，可留置多根导管，待术后经导管注入胸腹腔内。,四、疗效评价,放射性胶体Cr32PO4腔内介入治疗效果良好，但奏效缓慢，明显疗效一般出现在治疗后3个月左右，此前可有咳嗽、胸痛、腹胀等症状的缓解，主要以改善症状、减轻痛苦、提高患者的生活质量为主，延长生命为辅。 可通过观察胸腹腔积液再生成的速率来判断治疗效果： 1.癌性胸水 治疗成功的标志是胸腔积液再生成停止或减少，仅有某些症状的减轻而无客观体征改善则为无效。放射性胶体Cr32PO4治疗癌性胸腔积液的有效率约为50%70%。 2.癌性胸水 疗效可分为优、良、中、差： （1）首次治疗后3个月无腹水再生成为优； （2）腹腔积液再生成速率明显缓解，半年后需再次治疗为良； （3）治疗后腹腔积液再生成速率较治疗前减少约50%为中； （4）治疗后腹腔积液再生成速率较治疗前无变化或变化不大为差； 放射性胶体Cr32PO4治疗癌性腹腔积液疗效属优、良级者的有效率约为63%86%。,第二节 放射性粒子植入治疗,一、原理,把一定活度的放射性核素标记在胶体、微球或金属丝上，然后密封在钛合金外壳中制成体积很小的（微型）针状或颗粒状的放射源即放射性粒子。 经手术或借助影像学的引导将放射性粒子种植入肿瘤实体内或受肿瘤侵犯的组织中. 利用放射性粒子持续发射的射线和（或）射线，经低剂量率连续辐射作用，杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞生长，以消除、控制肿瘤的发展，达到治疗或缓解症状的目的，而正常组织不受损伤或仅有微小损伤。,放射源活度小，治疗距离短，易于防护； 无需防护屏蔽，大部分能量可被组织吸收； 考虑周围正常组织耐受限制因素少，放射源直接进入肿瘤，其肿瘤剂量远远高于正常组织； 持续性照射，生物效应明显提高，对DNA双链断裂完全，治疗增益比可提高12.6%； 高度适形，降低了正常组织损伤的发生率。,与传统外照射比较的优点是,二、适应证和禁忌证,适应证 多种原发性恶性肿瘤，如前列腺癌、乳腺癌、肺癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌、胃癌、肠癌、甲状腺癌、舌癌及头颈和颅内肿瘤等，尤其适用于无法用其他方法治疗、已经广泛转移而又不能手术或暂不能手术者； 肿瘤范围广泛而入侵周围组织不能完全切除； 局部或区域性癌的延伸扩散部分，特别是侵入重要组织难以手术切除； 经外照射治疗因剂量或耐受等原因仍残留局部病灶； 孤立的转移或复发癌灶。,禁忌证 侵犯大血管或靠近大血管并有感染的肿瘤； 处于溃疡性恶化的肿瘤； 质脆、血管丰富而又多源供血的肿瘤及某些肉瘤； 发生广泛转移或珠网膜下腔种植及颅内高压的颅脑肿瘤； 估计不能存活至疗效出现的患者。,三、治疗方法,1. 放射性粒子 主要根据半衰期、射线类型、射线能量、核素丰度及原子序数等条件选择放射性核素制成粒子，常用非永久性植入的放射性核素有226Ra、192Ir、60Co、137Cs；常用永久性植入的放射性核素有198Au、125I 、103Pd、192Ir等。,2. 粒子植入方法 直视手术植入，即手术切除肿瘤后，在手术部位及可能有转移又无法切除或可能发生转移的部位将粒子植入组织间； 以X线、超声等影像手段导向经皮穿刺或通过内窥镜穿刺将粒子植入肿瘤实体内。 模板种植。,四、疗效评价,放射性粒子植入治疗前列腺癌、胰腺癌、肝癌、脑胶质瘤、乳腺癌、肺癌、胸壁肿瘤及头颈肿瘤等，疗效肯定。表现为症状改善，肿瘤缩小甚至基本消失，转移和复发减少，生存率提高。尤其对前列腺癌的治疗，其临床疗效和5年生存率均高于根治术和外照射治疗。 该疗法不良反应较少，部分患者有一过性乏力、白细胞减少、胃肠不适。放射性粒子植入治疗胰腺癌最常见的并发症为胰瘘，少见胃肠出血、感染、粒子移位或肺栓塞等。 前列腺癌患者植入后，可有骨盆和大腿不适感；少数出现尿道阻塞、尿道刺激症状加重或性功能障碍；偶见尿道坏死、直肠溃疡等。,第三节 放射性微球栓塞治疗肝癌,肝脏具有双重血供，肝癌血供95%99%来自肝动脉，而正常肝组织血供25%30%来自肝动脉,70%75%来自门静脉，为肝癌肝动脉灌注内照射栓塞治疗提供基础。 通过肝动脉注入放射性微球多数到达肿瘤局部，可使肿瘤与非瘤组织吸收剂量比(/)大于3倍以上,病灶部位可以达到足够的治疗剂量，且避免了病灶邻近肝组织受到不可逆的损伤。 滞留于肿瘤内和周边的放射性微球发出射线可以改变或破坏及(或)其他具有生物活性的大分子结构，终止肿瘤细胞代谢活动，引起间期死亡；或者在完成有限的几次分裂之后丧失不断增殖的能力引起增殖死亡。 微球还可机械性栓塞肿瘤供血动脉，加之射线作用于肿瘤周围血管，也使血管闭塞，两者协同发挥对肿瘤的治疗作用。,一、原理,适应证和禁忌证,适应证 （1）原发性肝癌或继发性肝癌，因发生部位特殊、转移范围广泛等原因不适合手术切除； （2）拒绝手术治疗、手术后复发及预期经本治疗后有可能实施手术治疗； （3）常规化疗、外照射治疗等无效或禁忌者（若近期接受化疗或外照射治疗需待不良反应消除后方能使用本法治疗）。 禁忌证 （1）有明显肝-心、肝-肺分流及严重动静脉瘘； （2）恶病质、严重肝肾功能不全、骨髓造血功能严重抑制及凝血功能障碍； （3）肿瘤巨大且血供差或有广泛坏死； （4）临终期患者。,三、治疗方法,1. 放射性微球 标记用微球的选择 经肝动脉内照射栓塞治疗肝癌技术的微球有两种作用: 固着及携带核素；对靶血管起栓塞作用。理想的微球应该符合以下标准:物理化学性能稳定、颗粒均匀、不碎裂、不溶解、易于被核素标记且不易释出。 放射性核素的选择 选择治疗用的核素需要考虑的因素有以下几点:杀伤范围(有效射程)、射线类型、能量特点、半衰期、体内分布、费用与供给、易于与载体结合或合成。用以标记治疗用微球的常用核素有90、32、166o、188e等。 放射性微球 目前常用的较为理想的为：32P或90Y-玻璃微球（glassmicrosphere，GMS）， 。利用离子交换反应标记的新型树脂微球(resinmicrosphere，RMS)，用短半衰期166Ho标记的聚乳酸微球和用188Re标记的人体白蛋白微球是近期的一项研究热点,这些微球在核素因衰变消失后,在体内可被生物降解,不形成残留。,2. 灌注方法 用量：一般认为人的非瘤肝组织的安全耐受上限为80Gy，超过这一限度将导致放射性肝炎的发生，故需要计算合适的治疗用量，常用的计算方法如下： 放射性活度(GBq)=吸收剂量(Gy)×肝脏质量(kg)/50 临床常用量为1.556.29GBq（40170mCi）； 方法：经肝动脉灌注核素微球是实现肝癌内照射栓塞治疗最为理想的途径，主要方法有两种术中肝动脉给药超声引导下经皮穿刺瘤体内给药； 为增加疗效，减少并发症，部分学者采用一些增加肿瘤灌注的措施：使用血管收缩剂如血管紧张素、肾上腺素。用69的射线预先照射肿瘤。另外局部高温，使用放射增敏剂(溴脱氧尿核苷)也可作为辅助方法。,四、疗效评价,肝癌肝动脉灌注放射性核素微球的内照射栓塞技术能发挥动脉阻断术和内放射治疗的双重作用，迅速消灭癌细胞并造成癌肿大部分坏死。 术前应用可以减少肿瘤播散、转移，对中晚期病人使用本法治疗可以缓解症状，提高生存率，同时也可以缩小肿瘤以利于二期手术切除；是一种安全、有效、可行的方法，尤其对于原发性、富血管的肝癌，表现出很好的治疗效果。 分区模型的建立和应用可在术前预测肿瘤、非瘤肝组织及肺内的吸收剂量, 有效估计患者术后并发症发生的危险性, 保证治疗安全、有效、重复进行。 副作用的临床表现主要包括低热、恶心、食欲不振、右上腹部疼痛,部分患者有一过性转氨酶升高和黄疸等。,第四节 冠状动脉再狭窄的预防与治疗,一、原理,PTCA术后再狭窄是由于冠脉的弹性回缩、新生血管内膜过度增殖及动脉血管重塑等而引起的，而血管损伤后平滑肌细胞的增生、迁移以及细胞间基质的沉积是新生血管内膜形成的主要病理过程；而置入支架后再狭窄的原因是支架本身作为异物仍然会损伤内膜与中膜，刺激血管中膜平滑肌细胞增殖，造成新内膜形成及再狭窄。抑制上述病理变化则可减少血管再狭窄的发生。 将放射性核素置于血管腔内，所发射的或粒子或射线对病灶部位进行集中照射，在局部产生足够的电离辐射生物效应。可达到杀伤靶细胞, 减少细胞外基质合成, 减慢平滑肌细胞迁移以及抑制血管壁重构，预防PTCA术后再狭窄发生的目的，而邻近血管和组织吸收量低不受影响或影响甚微。,二、适应证和禁忌证,适应证 目前没有适应证的统一标准，根据患者临