病理生理学第15章肝功能不全

,肝功能不全,Hepatic insufficiency,病理生理学教研室,Contents,第一节 概述,正常肝脏的功能 代谢：糖、蛋白、脂肪 分泌：胆汁 合成：蛋白质、凝血因子 生物转化：药物、毒物、激素等 免疫：产生Ig和补体；Kupffer细胞,第一节 概 述,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等,长江污染图,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等 遗传性因素：肝豆状核变性,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等 遗传性因素：肝豆状核变性 免疫性因素：原发性胆汁性肝硬化 营养性因素,一、肝脏疾病的常见病因,二、肝功能不全 hepatic insufficiency,二、概 念,肝功能不全 肝功能衰竭,肝功能不全（hepatic insufficiency),肝功能衰竭（hepatic failure),1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,肝糖原贮备减少 G-6-P酶活性降低糖原分解障碍 胰岛素增加,(一) 物质代谢障碍,1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,白蛋白(albumin)减少，球蛋白 (globulin)增加，两者比值 (A/G)小 于1，提示有慢性实质性肝损害。,1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细胞内堆积导致脂肪肝。,(二) 水电解质代谢障碍,肝性腹水,(三) 胆汁分泌排泄障碍,出血、DIC：凝血因子合成减少,(四) 凝血功能障碍,(五) 生物转化功能障碍,胰岛素、ADS、 ADH、雌激素,蜘蛛痣,肝 掌,(六) 免疫功能障碍,1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,第二节 肝性脑病,Hepatic encephalopathy, HE,肝性脑病,肝性脑病 （hepatic encephalopathy,HE),继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。,分类一,A型：为急性肝衰竭相关的脑病 B型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病 C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流,分类二,Clinical manifestation,明显异常 极慢波,深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。,神志完全丧失，不能唤醒,四期幻灯 36,有异常波形,对称性慢波,各种神经体征持续或加重,以昏睡和精神错乱为主,三期幻灯片 35,特征性异常 对称性慢波,有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,二期幻灯片 34,多数正常,可有扑翼(击)样震颤,轻度性格改变和行为失常,一期幻灯片 33,脑电图,神经体征,精神状态,分期,一期（前驱期）,二期（昏迷前期）,三期（昏睡期）,肝性昏迷 (hepatic coma),四期（昏迷期）,HE,二、肝性脑病的发病机制,一、氨中毒学说 ammonia intoxication hypothesis,动物实验 临床发现,1、血氨增高的原因,肝脏合成尿素的鸟氨酸循环,OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS： 氨基甲酰磷酸合成酶,尿素,NH3,NH3,ATP,2ATP,肝受损,肠道 (75%) 肾 肌肉 ,肠道产氨增加,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,肠道产氨增加,肠黏膜淤血、水肿,食物消化、吸收和排空 肠道细菌生长活跃,氨产生增加,肠道产氨增加,碱中毒,NH3 易通过血脑屏障，不易排出 NH4+ 不通过血脑屏障，易排出,肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过 尿素的肝肠循环，到达肠道，在尿素酶 的作用下，分解产氨,谷氨酰胺 NH3,肾脏产氨增加,肾血管,小管腔,肾小管上皮细胞,酶,NH4+,碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，可引起血氨升高,肾脏产氨增加,总结：血氨增高的原因,2、氨对脑的毒性作用,兴奋性神经递质、抑制性神经递质,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,NH3,胆碱,乙酰胆碱,丙酮酸脱氢酶,NADH,KGDH,兴奋性神经递质减少：谷氨酸、乙酰胆碱， 抑制性神经递质增加：谷氨酰胺、-氨基丁酸,氨中毒时：谷氨酸先增加后减少,氨对脑内神经递质的影响,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,NH3,胆碱,乙酰胆碱,丙酮酸脱氢酶,NH3,-氨基丁酸,NADH,KGDH,抑制丙酮酸脱氢酶，使三羧酸循环停滞，ATP生成减少 -酮戊二酸消耗增多，影响三羧酸循环，ATP生成减少 NADH消耗增多 ATP消耗增多,氨对脑能量代谢的影响,氨对神经细胞膜的作用,细胞,Na+-K+ ATP酶,Na+,Na+,K+,K+,×,氨中毒学说总结:,尿素,AA,NH3,NH3,NH3,鸟AA,瓜AA,精AA,尿素,NH3 ,干扰能量代谢,改变神经递质,抑制神经细胞膜,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,其它组织产NH3,二、GABA 学说 GABA hypothesis,Cl-,脑干网状结构的上行激动系统,三、假性神经递质学说 （False neurotransmitter hypothesis）,脑干网状结构的上行激动系统与觉醒,正常神经递质：去甲肾上腺素 多巴胺,苯丙AA,酪AA,苯乙胺,酪胺,MAO,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,L-dopa治疗肝性脑病？ L-dopa,多巴脱羧酶,DA,-羟化酶,NE,氨基酸失衡学说 amino acid imbalance hypothesis,苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸,亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸,1.氨基酸失衡的原因,AAA 主要在肝脏代谢 BCAA 主要在肌肉组织代谢 胰岛素 胰高血糖素,促进肌肉摄取利用BCAA,促进组织蛋白分解释放AAA,2. AAA与肝性昏迷,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟化,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,×,苯丙aa,酪aa,羟化,脱羧,-羟 化,血浆氨基酸失衡的后果: 使正常神经递质的产生受到抑制,并产生大量的假性神经递质,治疗: 以BCAA为主的氨基酸混悬液,芳香族AA,芳香族AA,芳香族AA,代谢,胰岛素 胰高血糖素,支链AA,芳香族AA,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,支链AA,其它来源芳香族AA,锰 硫醇 短链脂肪酸 酚 吲哚,五、其它,综合学说:,血氨增高,胰高血糖素 胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转氨酶活性,促进AAA 进入脑内,氨基酸失衡,FNT、 正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,自学,三、肝性脑病的影响因素,氮负荷增加 蛋白饮食、消化道出血、氮质血症、碱中毒 血脑屏障通透性增强 缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症 脑敏感性增加 止痛药、镇静药、麻醉药、电解质紊乱、感染、缺氧,四、HE防治基础,防止诱因 降氨治疗 乳果糖分解成乳酸、醋酸酸透析 应用谷氨酸或精氨酸 抗生素（新霉素） 提高正常神经递质 L-dopa 纠正氨基酸失衡 氨基酸混悬液（BCAA占总氨基酸量25%，AAA占2%） 肝移植,肝移植手术,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，血氨88 mol/L。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。5天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，次日再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，加用左旋-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,Clinical Example,概 念,肝性功能性肾功能衰竭 患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。 肝性器质性肾功能衰竭 主要病理变化是肾小管坏死。,肝肾综合征的类型,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统、 肾素-血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,激肽释放酶 缓激肽,PGE2 ET TXA2LTs ,内毒素,假性神经递质,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,本章要求,1.掌握 肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病， 肝肾综合征的概念及其英语词汇； 肝性脑病的发病机制。 2 .熟悉 肝性功能性肾功能衰竭的发病机制； 肝性脑病的诱因。 3 .了解 肝功能不全临床综合征的发生机制； 防治原则。,