美国医保支付制度

美国医保支付制度篇一：财政部国际司：美国医疗保险制度介绍财政部国际司：美国医疗保险制度介绍美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。美国的公共医疗保险制度主要包括以下项目（如下图所示），其中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助（Medicaid）。同时，美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利，由雇主为雇员支付保险金，也有人自行购买私人医疗保险。在美国，不少人同时参加公共医疗保险和私人医疗保险。这里主要介绍美国公共医疗保险的主要项目。（一）老年和残障健康保险（Medicare）“老年和残障健康保险”（Medicare）是美国最早的一项医疗保险制度，依据1965年的社会保障修正案建立，由美国联邦政府开办，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目（Social Security）的第二大政府财政支出项目。医疗保险（Medicare）交纳的资金属于工薪税的一部分，税率是职工工资总额的%，雇主和雇员各交纳%，用于职工的退休健康福利。与前述公共养老金工薪税不同的是，医疗保险（Medicare）工薪税的税基包括全部工薪收入，并且没有交纳上限的规定。医疗保险（Medicare）工薪税收入存入医疗保险（HI）信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。医疗保险（Medicare）包括四部分，分别为住院保险（Part A）、补充性医疗保险（Part B）、医保优势计划（Part C）以及20XX年1月实施的处方药计划（Part D）。住院保险（Part A）：具有强制性，为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障。它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。补充性医疗保险（Part B）：由职工选择投保，绝大部分的老年人都参加了该保险。如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险，可以不用参加该保险。该保险保障的项目主要是住院保险没有覆盖到的项目，以门诊项目为基础，主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗等的费用以及特定人群的部分耐用医疗设备等。这类医疗费报销的规定经常变化，全国性的报销规定由医疗保险与医疗补助服务中心（The Centers for Medicare and Medicaid Services，简称CMS）规定。补充性医疗保险费中，75%的资金来自于美国联邦政府的一般性财政收入，25%左右来自于每位参加者每月交纳的保险费。医保优势计划（Medicare Advantage，简称MA计划，Part C）：该计划为参加医疗保险项目的受益人提供接受私人健康保险计划的机会。参加私人健康保险计划，除了交纳补充性医疗保险费外需要向私人机构每月按人支付一定费用，并且每次看病时也要交纳一定费用。私人保险机构可以给予投保者额外的福利补助，即前两部分（Part A和Part B，下同）不包括的项目，如处方药、牙科保健、视力保健或健身俱乐部会员资格等。处方药计划（Part D）：该计划由20XX年的医疗保险现代化法案通过，自20XX年1月1日起执行，是美国政府为参加医疗保险（Medicare）前两部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划完全由参保者自行决定是否加入，该计划的类型较多，参加该计划的缴费标准变化也较大。与前两部分不同，该计划不是医疗保险（Medicare）的一部分，由私营健康保险机构实际执行和运营管理，但CMS中心对发生的费用在限定标准内予以报销。从上述规定可以看出，医疗保险（Medicare）报销的医疗费用包括住院保险、补充性医疗保险和处方药计划三部分。20XX年，医疗保险（Medicare）为4800万美国人提供了健康保险，其中65岁及以上的老人约有4000万，其余800万为残疾人。医疗保险（Medicare）的参加人数和每个人的单位成本如下图所示：据统计，20XX年医疗保险（Medicare）支出占联邦政府预算总开支的，并且随着人口老龄化趋势的推进和婴儿潮时期的大批人口进入医疗保险（Medicare）的覆盖范围，医疗保险（Medicare）的支出压力也将越来越大。仅在20XX-2019年的十年期间，预计就将耗资万亿美元，占到联邦预算的。（二）医疗补助（Medicaid）医疗补助是针对低收入群体的医疗健康保障项目，服务对象是低收入的父母、老人、儿童及残障人士。该项目由美国联邦政府和各州政府共同资助，联邦政府提供一部分项目经费，具体运作由各州负责管理，CMS中心对各州该项目的执行进行监督。目前美国50个州全部参加了该项目，各州政府根据本州居民的收入水平来确定获得医疗补助的资格、标准及保险的覆盖范围。关于参保人的资格，各州间的规定差别很大，除了属于低收入群体外，还必须满足一定的条件要求，比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产、是否是美国公民、是否是合法移民等等。在具体运营方式上，有些州将医疗补助交由私营健康保险机构办理，有些则直接向提供服务的医院或医生支付补贴，但并不直接补贴个人，有些州还规定该项目的参保者在享受医疗服务时还要支付一定的费用。该项目相比医疗保险（Medicare）覆盖面更广，截至20XX年，医疗补助的参保者大约有近4900万低收入者，美国有近60%的养老院居民和约37%新生儿获得了该项目的补贴，其中联邦政府支付了大约57%的医疗费用。此外，美国还有不少人是同时符合医疗保险（Medicare）和医疗补助的“双重资格者”（Medicare and Medicaid dual eligibles）。医疗补助的实际已支出情况和预计支出需求如下图所示。联邦和各州政府Medicaid项目支出情况单位：亿美元篇二：美国医疗保险制度介绍美国医疗保险制度介绍美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利,由雇主为雇员支付保险金，也有人自行购买私人医疗保险。在美国，不少人同时参加公共医疗保险和私人医疗保险。这里主要介绍美国公共医疗保险的主要项目。（一）老年和残障健康保险（Medicare）“老年和残障健康保险”（Medicare）是美国最早的一项医疗保险制度，依据1965年的社会保障修正案建立，由美国联邦政府开办，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目（Social Security）的第二大政府财政支出项目。医疗保险（Medicare）交纳的资金属于工薪税的一部分，税率是职工工资总额的%，雇主和雇员各交纳%，用于职工的退休健康福利。与前述公共养老金工薪税不同的是，医疗保险（Medicare）工薪税的税基包括全部工薪收入，并且没有交纳上限的规定。医疗保险（Medicare）工薪税收入存入医疗保险（HI）信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。医疗保险（Medicare）包括四部分，分别为住院保险（Part A）、补充性医疗保险（Part B）、医保优势计划（Part C）以及20XX年1月实施的处方药计划（Part D）。住院保险（Part A）：具有强制性，为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障。它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。补充性医疗保险（Part B）：由职工选择投保，绝大部分的老年人都参加了该保险。如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险，可以不用参加该保险。该保险保障的项目主要是住院保险没有覆盖到的项目，以门诊项目为基础，主要包括门诊的医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析、救护车、器官移植、化疗等的费用以及特定人群的部分耐用医疗设备等。这类医疗费报销的规定经常变化，全国性的报销规定由医疗保险与医疗补助服务中心（The Centers for Medicare and Medicaid Services，简称CMS）规定。补充性医疗保险费中，75%的资金来自于美国联邦政府的一般性财政收入，25%左右来自于每位参加者每月交纳的保险费。医保优势计划（Medicare Advantage，简称MA计划，Part C）：该计划为参加医疗保险项目的受益人提供接受私人健康保险计划的机会。参加私人健康保险计划，除了交纳补充性医疗保险费外需要向私人机构每月按人支付一定费用，并且每次看病时也要交纳一定费用。私人保险机构可以给予投保者额外的福利补助，即前两部分（Part A和Part B，下同）不包括的项目，如处方药、牙科保健、视力保健或健身俱乐部会员资格等。处方药计划（Part D）：该计划由20XX年的医疗保险现代化法案通过，自20XX年1月1日起执行，是美国政府为参加医疗保险（Medicare）前两部分的受益人进行处方药补贴的社会保障措施。该计划完全由参保者自行决定是否加入，该计划的类型较多，参加该计划的缴费标准变化也较大。与前两部分不同，该计划不是医疗保险（Medicare）的一部分，由私营健康保险机构实际执行和运营管理，但CMS中心对发生的费用在限定标准内予以报销。篇三：美国医疗保险制度保险中介杂志：多年来，美国的医保制度不仅受到来自国内多方面的责难，以至成为每次总统竞选的“热点”问题；而且受到来自国际社会的批评，被世界银行、世界卫生组织列为值得世界各国吸取教训的例子。但是，正是由于美国医疗保险问题的复杂使得美国对这一领域的研究和探索是十分全面和深入的，在局部和具体的管理层面上经验丰富和卓有成效，许多技术方法是世界领先的，值得我们认真研究学习和借鉴。私营医疗扮演重要角色美国的医疗保障制度有别于世界的大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型的医疗保险制度，而是以复杂多样的自由市场型为其主要特征。正是由于不同的文化和社会背景，美国一开始就不能像许多发达国家那样形成或逐步形成一个全国统一的医疗保障制度，而是按照市场的需要逐步形成了一个世界上最复杂、远没完善的医疗保险系统。而社会医疗保险，即由联邦政府和州、地方政府所举办的，主要是帮助弱势人群（老人、穷人等）的强制性的医疗保险计划，具体表现由医疗照顾制度、医疗补助制度和工伤补偿保险三部分组成。医疗照顾制度1965年国会正式确立老年医疗保险法，1966年正式实施。由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局直接管理。医疗照顾制度包括医院保险、补充医疗保险两部分。前者的资金于社会保障工资税的一部分，后者25%来自申请人的投保金，余下75%由政府一般收入解决。该制度是对65岁以上年龄人，以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。受益人群约占美国人口的17%。医疗补助制度上，美国法律对低收入的人和家庭有提供医疗服务的规定。联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群提供各种特别医疗项目。医疗补助