小儿尿路感染诊治

小儿泌尿系统感染诊治小儿泌尿系统感染诊治 陈陈 宁宁 福建医科大学附属第一医院儿科福建医科大学附属第一医院儿科 重视尿路感染的重要性重视尿路感染的重要性 泌尿系感染（泌尿系感染（urinary tract infectionurinary tract infection，UTI )UTI )是儿是儿 童最常见的细菌感染性疾病之一；童最常见的细菌感染性疾病之一； 初患初患UTIUTI后后6 126 12个月复发率高达个月复发率高达30%30%； 85%85%伴发伴发 热的热的UTIUTI患儿存在肾实质损害；患儿存在肾实质损害； 其中其中10%10%40%40%发生肾瘢痕，可致肾发育不良、反发生肾瘢痕，可致肾发育不良、反 复肾盂肾炎、高血压和终末期肾脏病等；复肾盂肾炎、高血压和终末期肾脏病等； 因此因此UTIUTI的有效诊断和治疗对于改善患儿预后至关的有效诊断和治疗对于改善患儿预后至关 重要；重要； 泌尿系感染的分类及表现泌尿系感染的分类及表现 分类依据 分类 表现 部位 膀胱炎(下尿路感染） 尿痛、尿频、尿急、恶臭尿液、尿失禁、血尿 和耻骨上区疼痛 肾盂肾炎（上尿路感染） 发热（体温38 )腰痛;年幼儿可表现为纳差、 生长落后、嗜睡、易激惹、呕吐或腹泻等 发病次数 初次感染 第1次发病 复发性感染 2次及以上 症状 无症状菌尿 无白细胞尿或症状; 对于菌尿显著者，可能存 在无症状白细胞尿 症状性泌尿系感染 尿路刺激症状、耻骨上区疼痛（膀胱炎/发热 和乏力（肾盂肾炎）等 混杂因素 简单型 泌尿系统结构和功能正常，肾功能正常，免疫 系统正常 复杂型 伴有泌尿系结构或功能异常 病史收集和体格检查要点病史收集和体格检查要点 病史收集病史收集 体格检查体格检查 发病次数 是否发热 是否有非特异症状，如生长落后、 黄疸、 呕吐、 过度兴奋、 昏睡、 低体温 是否有下尿路症状，如尿痛、 尿频、 尿急、 恶臭味尿、 尿失禁、 血尿、 耻骨上区疼痛等（尤其年长儿） 是否腰痛（上尿路感染时） 饮水习惯 排便习惯，是否便秘 是否有泌尿系统结构畸形 既往手术史 家族史 青少年性接触史 体温 有无其他引起发热的原因 便秘体征 是否可扪及肾脏及肾脏疼痛 是否可触及膀胱 是否存在脊柱裂或骶尾部发育不良 是否存在生殖器异常：包茎、 阴唇 粘连、 包皮手术后尿道外口狭 窄、 泌尿生殖系统异常汇合、 泄 殖腔畸形、 外阴炎、 附睾睾丸炎 等 尿液和血液检查尿液和血液检查 强调尿液采集尽可能在抗生素应用前完成强调尿液采集尽可能在抗生素应用前完成 尿液采集方法有尿液采集方法有 4 4 种，种， 塑料袋收集法塑料袋收集法: : 尿液培养假阳性率高，当结果为阴性时较可靠，尿培养阳性不尿液培养假阳性率高，当结果为阴性时较可靠，尿培养阳性不 足以可靠诊断足以可靠诊断 UTIUTI。若尿试纸检查白细胞酯酶和亚硝酸盐试验若尿试纸检查白细胞酯酶和亚硝酸盐试验 均为阴性或尿沉渣镜检既无脓尿又无菌尿可除外均为阴性或尿沉渣镜检既无脓尿又无菌尿可除外 UTIUTI。 清洁中段尿清洁中段尿 清洁中段尿污染率清洁中段尿污染率26%26%高于耻骨上膀胱穿刺取尿高于耻骨上膀胱穿刺取尿1%,1%,与后者尿与后者尿 培养结果相关性较好培养结果相关性较好 耻骨上膀胱穿刺取尿耻骨上膀胱穿刺取尿 导尿法：导尿法：污染率较经耻骨上膀胱穿刺取尿法高污染率较经耻骨上膀胱穿刺取尿法高 高度怀疑上尿路感染或病情严重者，推荐导尿或经耻骨上膀高度怀疑上尿路感染或病情严重者，推荐导尿或经耻骨上膀 胱穿刺留取尿液。胱穿刺留取尿液。 建议：对于建议：对于 6 个月以下儿童和未行包皮环切的个月以下儿童和未行包皮环切的 男童，每次尝试导尿时使用男童，每次尝试导尿时使用 1 根新的无菌导管以减少污根新的无菌导管以减少污 染。染。 经耻骨上膀胱穿刺是获得未被污染尿液的最敏感经耻骨上膀胱穿刺是获得未被污染尿液的最敏感 方法。方法。 对于受过如厕训练的儿童，清洁中段尿检查准确性较好，对于受过如厕训练的儿童，清洁中段尿检查准确性较好， 强调检查前须清洁外阴。强调检查前须清洁外阴。 若高度怀疑上尿路感染或病情严重者，推荐导尿或经耻骨若高度怀疑上尿路感染或病情严重者，推荐导尿或经耻骨 上膀胱穿刺留取尿上膀胱穿刺留取尿 尿液检查尿液检查 尿液分析尿液分析 成分成分 UTI诊断诊断 尿试纸检查 白细胞酯酶+ 亚硝酸盐- 高度敏感 白细胞酯酶- 亚硝酸盐- 排除 尿沉渣 脓尿+ 菌尿+ 准确性高 脓尿- 菌尿+ 准确性较高 脓尿+ 菌尿- 准确性较低 尿常规检查异常，必须进行尿培养。尿培养结果影响因素，尿常规检查异常，必须进行尿培养。尿培养结果影响因素， 尿收集方法、利尿剂应用，收集标本与检测储存时间、温度尿收集方法、利尿剂应用，收集标本与检测储存时间、温度 有关有关 尿液标本收集方法与菌落计数判断标准尿液标本收集方法与菌落计数判断标准 尿液标本收集方法尿液标本收集方法 菌落计数菌落计数 感染的可能性感染的可能性 耻骨上膀胱穿刺（SPA） （B超引导下） 10CFU/ml 确诊 导尿管收集尿液 10005000CFU/ml 确诊 *清洁中段尿 104CFU/ml（有症状） 确诊 105CFU/ml（无症状） 确诊 伴发热的伴发热的UTI 可导致脓毒症，出现一过性假性醛固酮减少症，表现为复可导致脓毒症，出现一过性假性醛固酮减少症，表现为复 杂的低钠血症伴或不伴高钾血症杂的低钠血症伴或不伴高钾血症 建议查血细胞计数和血电解质建议查血细胞计数和血电解质 重症患儿需查血培养重症患儿需查血培养 C C 反应蛋白对于肾实质损害的预测特异性较低反应蛋白对于肾实质损害的预测特异性较低 血清降钙素原增高可作为预测肾实质损害的可靠指血清降钙素原增高可作为预测肾实质损害的可靠指 标。标。 目前目前已有多篇文献证实已有多篇文献证实血清降钙素原增高的预测价值血清降钙素原增高的预测价值 KotoulaKotoula 等研究结果，发现血清降钙素原等研究结果，发现血清降钙素原 0. 85 0. 85 gg/ L / L 对对 上尿路感染有最佳预测价值，建议对血清降钙素原显著增上尿路感染有最佳预测价值，建议对血清降钙素原显著增 高的患儿行高的患儿行99mTc 99mTc 二巯基丁二钠（二巯基丁二钠（DMSADMSA）肾静态显像或）肾静态显像或 排泄性膀胱尿路造影（排泄性膀胱尿路造影（VCUGVCUG）检查）检查 泌尿系影像学检查泌尿系影像学检查 超声检查超声检查 适用于有疼痛或血尿的适用于有疼痛或血尿的 UTI 患儿，对于所有伴发热患儿，对于所有伴发热 UTI 患儿，如治疗患儿，如治疗 24 h 无改善均应行肾脏和膀胱超声检无改善均应行肾脏和膀胱超声检 查。查。 强调尽早超声检查的依据是治疗强调尽早超声检查的依据是治疗 24 h 无改善的患儿可能无改善的患儿可能 存在威胁生命的状况。有报道病例中存在威胁生命的状况。有报道病例中 15% 37% 的患儿的患儿 超声检查异常，有超声检查异常，有 1% 2% 的患儿需要进一步诊治的患儿需要进一步诊治 在超声检查异常者中在超声检查异常者中 27%存在膀胱输尿管反流存在膀胱输尿管反流(VUR) 通常超声检查对扩张型通常超声检查对扩张型 VUR （dilatingVUR）的漏诊率为）的漏诊率为 24% 33%，在，在2 岁以下伴发热的岁以下伴发热的UTI 患儿漏诊率可达患儿漏诊率可达 64%。 超声检查阴性不能除外超声检查阴性不能除外 VUR 泌尿系影像学检查泌尿系影像学检查 强调对于受过如厕训练的患儿，同时进行膀胱充盈和排空强调对于受过如厕训练的患儿，同时进行膀胱充盈和排空 2 2 个相位超声检查，以发现具有膀胱排空功能障碍的患儿个相位超声检查，以发现具有膀胱排空功能障碍的患儿 ；检查时还需注意直肠充盈情况，如果直肠充盈；检查时还需注意直肠充盈情况，如果直肠充盈 30 30 mmmm，需考虑便秘，此点以往国内缺乏关注，需考虑便秘，此点以往国内缺乏关注 泌尿系影像学检查泌尿系影像学检查 DMSA DMSA 肾静态显像和肾静态显像和 VCUG VCUG 检查检查 强调将强调将 DMSA 肾静态显像和肾静态显像和 VCUG 作为一线检查手段作为一线检查手段 急性期急性期 UTI 时时 DMSA 清除率的改变，表明存在肾盂肾炎清除率的改变，表明存在肾盂肾炎 或肾实质损害，这些改变与扩张型或肾实质损害，这些改变与扩张型 VUR 的存在、的存在、 UTI 复复 发风险及未来肾瘢痕形成风险有较好的相关性发风险及未来肾瘢痕形成风险有较好的相关性 绝大多数绝大多数 DMSA 肾静态显像异常的患儿均存在扩张型肾静态显像异常的患儿均存在扩张型 VUR。具有。具有 VUR 的患者发生肾瘢痕者占的患者发生肾瘢痕者占37%，高于无，高于无 VUR 的的 UTI 患者（患者（12%） 尽管排除尽管排除 VUR 所需的检查，如所需的检查，如 VCUG 或或 DMSA肾静态肾静态 显像具有有创性、显像具有有创性、 可致患儿不适、可致患儿不适、 检查时间较长或费用检查时间较长或费用 较贵等缺点，但不进行较贵等缺点，但不进行 VCUG 和和/ 或或 DMSA 肾静态显像肾静态显像 不能诊断具有肾瘢痕形成高风险的不能诊断具有肾瘢痕形成高风险的 VUR 患者患者 泌尿系影像学检查泌尿系影像学检查 建议作为伴发热的建议作为伴发热的 UTI UTI 患儿排查患儿排查 VUR VUR 的一线检查手段，的一线检查手段， 应用于伴发热的应用于伴发热的 UTIUTI患儿中的患儿中的 1 1 岁以下患儿、岁以下患儿、 1 1 岁以上女岁以上女 童、童、 1 1 岁以上男童伴复发性发热性岁以上男童伴复发性发热性 UTI UTI 者及受过如厕训练者及受过如厕训练 怀疑怀疑 VUR VUR 的患儿的患儿 为早期排除为早期排除 VUR 以预防以预防 UTI 复发，建议复发，建议DMSA 肾静态肾静态 显像在显像在 UTI 发病发病 1 2 个月进行个月进行 需要注意，具有需要注意，具有级以上级以上 VUR 的新生儿在第的新生儿在第1 次症状性次症状性 社区获得性社区获得性 UTI 发病后发病后 DMSA 肾静态显像结果可正常肾静态显像结果可正常 VCUG 仍是诊断仍是诊断 VUR 的金标准，应在的金标准，应在 UTI 治愈后进行治愈后进行 ，在菌尿消失后早期行，在菌尿消失后早期行 VCUG 检查不会增加检查不会增加UTI 发生率发生率 ，行，行 VCUG 检查时间不影响检查时间不影响 VUR 的存在及严重性判断的存在及严重性判断 泌尿系影像学检查泌尿系影像学检查 对于对于 VCUG VCUG 和和 DMSA DMSA 肾静态显像检查顺序，可采用自下肾静态显像检查顺序，可采用自下 而上方案（先行而上方案（先行 VCUG VCUG 检查后，若阳性再行检查后，若阳性再行 DMSA DMSA 肾静肾静 态显像），或自上而下方案（先行态显像），或自上而下方案（先行DMSA DMSA 肾静态显像，若肾静态显像，若 阳性再行阳性再行 VCUGVCUG） 治疗治疗 强调对于伴发热的具有强调对于伴发热的具有 UTI 表现的患儿，应尽早开始抗表现的患儿，应尽早开始抗 生素治疗，以减少肾实质受累和肾瘢痕形成的风险。生素治疗，以减少肾实质受累和肾瘢痕形成的风险。 主要治疗原则：主要治疗原则： （1）除非无症状菌尿引起临床问题或无症状性菌尿患儿计）除非无症状菌尿引起临床问题或无症状性菌尿患儿计 划手术治疗，否则不予抗生素治疗。划手术治疗，否则不予抗生素治疗。 （2） 3个月以上膀胱炎患儿，口服抗生素至少个月以上膀胱炎患儿，口服抗生素至少 3 4 d。 （3）对于伴发热的）对于伴发热的 UTI 患儿，根据年龄、患儿，根据年龄