《金匮要略》课程实习指导

金匮要略课程实习指导第一节 外感发热目的要求1、了解外感发热的概念及范围2、熟悉外感发热的诊断和鉴别诊断3、掌握外感发热的主要证候及辨证方法4、熟练掌握高热证的急救处理实习要点1、病例选择：凡感受六淫之邪引起体温升高，伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临床表现者。2、外感发热的诊断：体温在37.3C以上，可高达39C40C，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高；伴有恶寒、寒战，口渴喜饮，舌红苔黄，脉数等症；实验室检查包括血、尿、大便、骨髓等培养，X 线检查等针对病因的检查有利于确立诊断。3、外感发热主要证型的辨证论治；能够熟练运用六经辨证、卫气营血辨证以及三焦辨证的方法灵活处理外感发热。3.1太阳经证、卫分证3.1.1太阳中风：发热恶风，头痛，汗出，脉浮缓，或伴有鼻鸣干呕。治以调和营卫，祛风解肌，方用桂枝汤。3.1.2太阳伤寒：发热恶寒，体痛，无汗而喘，脉浮紧。治以解表散寒，宣肺平喘，方用麻黄汤。3.1.3风热袭表：发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，或伴咳嗽及咽痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。治以疏风泄热，方用桑菊饮、银翘散。3.1.4湿遏卫气：恶寒少汗，身热不扬，头痛如裹，身重肢倦，胸闷腔痞，苔白腻，脉濡缓。治以宣表化湿，方用霍朴夏芩汤。3.1.5暑湿在卫：身热，微恶风寒，头痛胀重，身形拘急，无汗，口渴，脉浮濡数。治以透表涤暑化湿，方用新加香薷饮。3.1.6燥伤肺卫：发热，咳嗽少痰，咽干喉痛，鼻干唇燥，头痛，苔薄白欠润，舌边尖红。治以疏表润燥，方用桑杏汤。3.2 阳明病证、气分证3.2.1阳明经证：壮热，汗出，心烦，口渴欲饮，苔黄燥，脉洪数。治以辛寒清气，方用白虎汤。3.2.2阳明府证：潮热，谵语，腹胀满，甚则腹硬痛拒按，大便秘结或热结旁流，苔老黄或焦黑起刺，脉沉实。治以通腑泄热，方用大承气汤、谓胃承气汤。3.3 少阳证、膜原证3.3.1 少阳本证：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。治以和解少阳，方用小柴胡汤。3.3.2 邪郁少阳（暑湿）：寒热往来，口苦胁痛，烦渴溲赤，脘痞呕恶，舌红 苔黄腻，脉弦数。治以清泄少阳，方用蒿芩清胆汤。3.3.3 邪伏膜原：寒甚热微，脘痞腹胀，身痛肢重，苔腻白如积粉，舌红绛。治以开达膜原，方用雷氏宣透膜原法。3.4 营分证邪入营分：身热夜甚，心中烦扰，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛。治以清营泄热，方用清营汤。3.5血分证血热炽盛：身灼热，躁扰不安，甚或狂乱谵妄，斑疹密布，尿血便血或吐血衄血，舌深绛。治以凉血散血，方用犀角地黄汤。4、外感发热的鉴别诊断：4.1与内伤发热鉴别：病因上外感发热为感受外邪而发，内伤发热则是由脏腑之阴阳气血失调所致；发病上外感发热起病较急，病程短，内伤发热则发病较缓，病程较长；症状上外感发热多表现为热势较高，多伴有口渴，舌红苔黄等实热证，内伤发热则表现为热势高低不一，或呈低热，多伴有面色少华，短气乏力，舌淡，脉数无力等虚证。4.2与真寒假热或真热假寒鉴别。5、外感发热的热型比较：发热恶寒为邪在肺卫；寒热往来是热郁半表半里；壮热为邪入气分，邪正剧争的表现；日脯潮热是阳明热结的标志；身热不扬为湿遏卫气的表现；发热夜甚则为热灼营阴的征象。6、高热证的急救处理：6.1物理降温：中药煎液物理降温；冰袋置于额、枕后、颈、腋和腹股沟处降温；50%酒精擦浴。6.2药物急救：柴胡注射液4ML，每日3-4次，肌肉注射；清开灵注射液20-40ML加入5%-10%葡萄糖液中静脉滴注；紫雪散1.5-3g，口服等。6.3针灸等其他疗法：针刺曲池、合谷，配内关、足三里，均用泻法；穴位注射，用柴胡注射液、清开灵注射液等，取曲池或足三里穴位注射。病案举例病者：廖××，女、39岁，初诊时间：1985年1月20日。 病历摘要：患者4天前受凉后发热恶寒、咳嗽咽痛，经门诊治疗3天，用中、西药治疗，发热仍不能退。近日反见增高，咳嗽加剧，咯痰黄黑，伴胸痛气促，而求诊入院。入院时见：高热395，面红赤，口干口渴，咽红、唇红，唇边疱疹，咯痰黄黑，胸闷胸痛，气粗汗多，小便黄短，大便硬，舌质红、苔黄而干，脉滑数。X线胸片示右下肺炎。 诊断：风温。辨证：邪在气分，肺胃热盛。治则：清气泄热。方药：白虎汤加减：生石膏30g(先煎) 知母12g 鱼腥草30g 黄芩12g 淡竹叶12g 瓜蒌15g 桔梗10g 花粉15g 芦根30g 大青叶15g 浙贝母10g 甘草3g。水煎服，每天1剂；上下午各服l/2。二诊：服上药3剂后，大便通畅，体温下降至38左右，精神转佳，仍咳嗽不止。舌质红，苔黄，脉滑数。上方去淡竹叶加北杏仁10g，再进3剂，服法同前。三诊：病情好转，体温降至37，仍咳嗽，舌红略干、苔少，脉细略数。此肺阴受损的表现。拟清养肺胃，润肺止咳。拟方： 沙参15g 百合15g 麦冬10g 玄参15g 明党12g 百部12g 桔梗10g 川贝母6g 瓜蒌12g 甘草3g。继续调理3剂而愈。按：本证属邪入气分、肺胃热盛之证。阳明胃热炽盛，故见壮热口渴、面赤汗多、小便黄短、大便硬等；邪热壅肺，故见咳嗽、气粗、咽红、咯痰黄黑、唇舌红而苔黄，脉滑数为气分热盛的表现。故用清胃泄热的白虎汤为主，再加清肺泄热，止咳化痰之品而取效。实习思考 1、外感发热常出现哪几种热型，其对外感发热有何诊断意义？ 2、外感发热有哪几种不同的辨证方法？ 3、如何进行高热证的急救？第二节 内伤发热目的要求1、了解内伤发热的概念。2、熟悉内伤发热的主要临床表现。3、掌握与外感诸邪发热及杂病实证发热的鉴别。4、熟练掌握内伤发热的辨证施治。实习要点1病例选择：具有病程缓慢，以低热为主，或自觉发热，或五心烦热，实际体温不高者。2 内伤发热的诊断：凡因脏腑气血虚损或失调所引起的发热，均称内伤热。内伤发热以低热为多见，或偶有高热，或自觉发热、五心烦热，而体温不高者，也属内伤发热范畴。3内伤发热的辨证要点。31 发病缓慢，病程较长，不恶寒，以低热为主，热无定时，常伴自汗、盗汗、头晕等症状。32 常在劳累后发作或加重，易感冒，短气懒言，常手足心热，骨蒸颧红。33 有脏腑气血损伤表现，情志不稳定，胸胁闷胀，善太息，心烦，手足蠕动，神疲肢倦，口干舌燥，肌肤甲错，唇舌青紫，面色无华，头晕心悸，短气懒言等。34 温病后期，肝肾阴亏，虚多邪少，持续低热，手足心热，甚至真阴亏损，水不涵木，虚风内动，手足蠕动或瘛疭。35 伤寒少阴病虚阳外越，内寒外热，恶寒踡卧，肢厥下利，脉微欲绝，面赤如妆，额汗出，清冷如珠。4内伤发热的鉴别诊断。41与外感发热的鉴别：结合发病季节，辨别风寒、风热、风温、春温、湿温、暑温、秋燥的特点，多有表热，恶寒、头身重、噴嚏、流涕、咽痛、恶风、或身重、身热不扬、或口鼻咽燥等特征，或邪在少阳之寒热往来等症状，一般无气血阴阳虚损之候。42 与里实证的鉴别：阳明热盛，大热、大渴、大汗、脉洪大；阳明腑证，潮热，便秘，腹痛或深昏谵语；肺热必咳黄痰、胸痛、多为壮热；暑热多为壮热、烦渴、汗多、甚至暑厥昏迷，动风则抽搐、角弓反张；湿热则身热不扬，便溏；肝胆湿热则胁痛或发黄，往来寒热；疫毒内陷则寒战壮热、头痛、恶心、神昏、或见斑痧；热陷心营多为壮热，神昏谵语，舌蹇，或斑疹隐隐；热入血分则壮热、斑疹、吐衄便血；大肠湿热则发热、下利脓血、里急后重；膀胱湿热则发热伴尿频尿急；风湿热痹则发热伴关节红肿热痛。而内伤发热均有虚损症候，与实热证之发热病机不同。5 内伤发热的辨证治疗，重点在阴虚发热和气血虚发热。51 阴虚发热：午后或夜间发热，手足心热，骨蒸颧红，心烦，盗汗，或口燥咽干，失眠多梦，大便秘结，小便短少热赤。舌红干有裂纹，无苔，脉细数。治法以滋阴清热，方选清骨散加减，或六味地黄汤等。52 气血亏虚发热：发热多以劳累后发作或加重，头晕乏力，气短懒言，面色无华，心悸不宁，或自汗，食少便溏，夜寐不安，眼花耳鸣，舌淡苔少白，脉细弱。治宜益气养血甘温除热，方选补中益气汤、归脾汤类。53 瘀血发热：午后或夜间发热，咽干不欲饮，肌肤甲错，面色黯黑，舌青紫或瘀斑，脉细涩。治宜活血祛瘀，方选血府逐瘀汤加减。若阴虚风动，手足蠕动，宜三甲复脉汤或大定风珠以滋阴潜阳，镇痉熄风。若虚阳外越发热，则宜育阴清热，选黄连阿胶汤。若阳虚发热，宜四逆汤温阳除热。病案举例 患者张某，女，58岁，因多饮多尿，口干舌燥，形体消瘦2个月入院。入院诊断：西医为2型糖尿病并肾病，中医为虚劳、消渴。入院时症见口干咽燥，多饮多尿，纳呆，形体消瘦，低热，面色白，大便干结，气短时喘，神志尚清，时手足蠕动，神倦懒言，舌质红干，苔少，脉虚大略数。证属阴虚内热，热耗阴津，烁伤肝肾真阴，元气亦虚。治宜益气增液，平熄肝风。方拟大定风珠化裁：白芍20g，干地黄15g，麻仁15g，五味子15g，麦冬15g，阿胶15g（烊），生龟板30g（先煎），石斛15g，太子参30g。经服3剂后，口干减轻，无手足蠕动症，饮水减少，神清，无热，大便通畅，再与上方加减调理月余，诸症大减而出院。实习思考1内伤发热的概念是什么？2内伤发热如何辨证分类？3阴虚发热与气血亏虚发热如何鉴别？其治则方药如何？第三节 咳 嗽目的要求1了解咳嗽的概念。2熟悉咳嗽的主要临床表现。3掌握外感中风寒、风热咳嗽，内伤中痰湿犯肺，痰热郁肺，肝火犯肺，肺虚咳嗽的鉴别诊断，百针刺疗法特点。4熟练掌握咳嗽内外伤不同分型的辨证论治实习要点1病例选择：外感咳嗽多兼肺卫表证，内伤咳嗽则多有脏腑功能失调形证，选择以咳嗽为主要表现的病证。2内伤咳嗽、外感咳嗽的诊断。3咳嗽的辨证要点，外感咳嗽，病位在肺，属邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不扬所致，内伤咳嗽，病位主要在肺，与肝脾肾关系密切，多属邪实与正虚并见，病理因素主要为“痰”与“火”。亦有脾肺肾虚，气不化津为痰浊者。4咳嗽的辨证治疗。重点掌握风寒咳嗽、风热咳嗽、痰湿郁肺型。41风寒咳嗽型：主症见咳嗽新起，咳声重浊，痰稀色白，兼症多伴鼻塞，流清涕，骨节酸痛，恶寒无汗。舌苔薄白，脉浮。治以疏风散寒，宣通肺气。方用三拗汤合杏苏散加减。42风热咳嗽型：主症见咳嗽新起，咳声粗亢，痰稠色黄，兼症多伴发热恶风、头痛，汗出、咽痛口渴。舌苔薄黄，脉浮数，治以疏风清热宣肺化痰，方用桑菊饮加减。43痰湿犯肺型：主症见久咳痰多，痰白而稠易出。兼症见胸脘作闷或胃纳不振，神疲乏力，大便时溏。舌苔白腻，脉濡滑，治以健脾燥湿，化痰止咳。方用二陈汤加减。44痰热郁肺型：主症咳嗽气促，痰黄质粘，兼症见咳引胸胁胀痛，口苦干渴，痰有腥臭味或血痰，或有身热。舌苔黄腻，脉滑数或弦滑。治以清金化痰肃肺，方选清金化痰汤加减。45肺虚咳嗽型：主症见久咳、干咳少痰或痰中带血，午后潮热，兼证见两颧红，手足心热，失眠盗汗，形瘦身疲，心烦失眠。舌质红少苔，脉细数。治以养阴清肺，化痰止咳，方选沙参麦门冬汤加减。5 咳嗽的鉴别诊断51外感咳嗽与感冒：外感咳嗽总以咳嗽为主症，而感冒则以肺卫表症为主证。52内伤咳嗽与痰饮证、肺痨、肺痿：痰湿咳嗽当与饮证之饮犯胸肺，痰证之痰浊壅，脾虚痰盛区别，此三者病机虽同，但病情有差别。饮犯胸肺，肺气上逆，咳嗽胸满，不能平卧。痰多白浊，实痰之痰浊壅肺可有热痰、湿痰、燥痰之不同、虚痰之脾虚痰盛又以脾虚为主。肺痨、肺痿均属肺虚咳嗽，然而肺痨咳嗽以伴消瘦、咳血，潮热、盗汗为特征，肺阴虚咳嗽不一定都是肺痨。肺痿是一慢性过程。6、调护。61病室寒暖适宜，戒烟，饮食清淡。62痰多者鼓励其将痰排出，可协助翻身拍背等