急性主动脉综合征影像诊断

枣阳一医院影像科,急性主动脉综合症,急性主动脉综合征,急性主动脉综合征是一组严重威胁人类生命的综合症： 主动脉夹层AD 壁内血肿IMH 穿透性粥样硬化性溃疡,病理学基础和发病机制,主动脉夹层是主动脉内膜撕裂，血液进入并蓄积于主动脉中膜，使中膜发生分离，主动脉出现环形扩张，撕裂的内膜和部分中膜向腔内移位形成内膜片，并将主动脉管腔分隔为真腔和假腔。 壁内血肿是没有内膜破裂，是主动脉滋养血管自发破裂出血在中膜内形成血肿。 穿透性动脉粥样硬化性溃疡是动脉粥样硬化斑块溃烂破坏弹性层穿透内膜进入中膜可形成PAU及AD或IMH。,临床表现及危险因素,临床表现： 以急性剧烈的烧灼样或撕裂样胸痛和背痛为特征，疼痛多有搏动性和迁移性。 其它表现可有呼吸困难、肺水肿、晕厥。 AAS的危险因素： 为高血压（血压控制不良） 动脉粥样硬化 主动脉中层退变(马凡) 创伤和手术 主动脉炎性疾病（梅毒、大动脉炎、自免）,分型,两种分型方式：Dabakey和Stanford; Dabakey根据内膜撕裂部位和夹层累及范围分为三种类型； Stanford根据外科手术需要分为A、B两种类型； 以14天为界，发生夹层14天内为急性期，14天以外为慢性期。急性期夹层破裂率远高于慢性期；,影像学表现,CT平扫主要是发现有无向腔内移位的钙化，移位超过5MM有诊断价值 ，严重贫血的病人可直接显示内膜片。 CT 血管成像（ CTA ）是诊断 AD的重要方法，特征表现是内膜片将主动脉管腔分为真腔和假腔。 内膜片一般呈螺旋状撕裂，真腔一般较小，对比剂充盈速度较快且密度较高；假腔一般较大，对比剂充盈速度较慢且密度较低，有时可有血栓形成。 内膜片通常突向假腔，因此假腔与真腔相接处的假腔侧一般呈鸟嘴状 （锐角）， 而真腔侧一般则呈圆形（钝角）。 假腔内有时可见到低密度细线影，称为蜘蛛网征，代表不完全撕裂的中膜残余。,壁内血肿（ IMH ）,CT表现 CT 平扫是诊断 IMH 的关键，其特征表现是主动脉壁增厚，呈新月形或环形，并纵向延伸，其范围可为局限性或弥漫性。 急性期的 IMH 呈高密度， CT 值为 6070 HU。约在 1 周后可呈等密度，甚至低密度 。 有时 CT 平扫也可发现内膜片钙化向腔内移位。 注射对比剂后，增厚的管壁显示更清楚，无强化，且内缘光滑 。发生 IMH 的主动脉管腔一般不变形，且主动脉腔内无撕裂的内膜片。,IMH 需要与主动脉粥样硬化造成的主动脉壁 增厚、附壁血栓及血栓化 AD 等进行鉴别,动脉粥样硬化造成的主动脉管壁增厚内缘不规整，而 IMH的内缘光滑。 IMH 与附壁血栓的鉴别需要识别内膜：附壁血栓覆盖于内膜上，范围较局限，且多发生于主动脉扩张的部位； 而 IMH 一般位于内膜外，纵向延伸距离较长， 且多不伴有主动脉的明显扩张。 IMH 与血栓化 AD 的鉴别： IMH 为光滑的新月形或同心圆形主动脉管壁增厚，纵向延伸，不伴有主动脉管腔的受压变形； 血栓化 AD 为长段新月形主动脉管壁增厚，呈螺旋状延伸，伴有管腔变形。,壁内血肿,MRI 表现 MRI 具有良好的对比，可清楚显示增厚的主动脉管壁，其诊断IMH 的敏感度亦可达100% 。 MRI 还可根据血红蛋白退化产物的信号特征判断血肿的时期： 1、急性期（ 7 d ）的氧合血红蛋白在 T 1 WI 上呈等信号； 2、亚急性期（ 7 d ）的正铁血红蛋白则呈高信号 25 。 如果 IMH 的 MR 信号特征不符合上述规律，则提示仍有新的出血存在，预后较差 。 MRI 不仅可以根据形态学特征鉴别 IMH 与主动脉粥样硬化造成的主动脉壁增厚、附壁血栓及血栓化 AD ，而且信号特征也具有重要的参考价值，在T 1 WI 和 T 2 WI 上， 粥样硬化和血栓多表现为中等信号或低信号 。,穿透性动脉粥样硬化性溃疡（ PAU ）,CT 表现 CT 平扫显示 PAU 较为困难，仅在伴发 IMH 时， 可出现相应的表现。 CT 增强是诊断PAU 的首选方法，尤其是横断面影像和多平面重组 MPR 技术的联合应用。局限性的溃疡穿透主动脉内膜形成突入主动脉壁内的龛影，为其特征性表现，邻近主动脉管壁的局限性增厚提示 IMH 的出现。 PAU 可单发， 也可多发；而且 PAU 多伴有弥漫的动脉粥样硬化病变 。,穿透性动脉粥样硬化性溃疡（ PAU ）,MRI 表现 与 CT 相比， MRI 诊断 PAU 无明显优势。 需要指出的是，对于不伴有 IMH 的 PAU ，与尚未穿透内膜层的粥样硬化溃疡鉴别非常困难 。,病案1 叶胜柱 男 64 2017年4月6日,病案1 叶胜柱 男 64岁 2017年5月27日,病案1 叶胜柱 男 64岁 2017年5月27日,病案1 叶胜柱 男 64岁 2017年5月27日,病案1 叶胜柱 男 64岁 2017年5月27日,病案1 叶胜柱 男 64岁 2017年5月27日,病案1 叶胜柱 男 64岁 2017年5月27日,病案2 高海广 男 61岁 平扫 201716728,病案2 高海广 男 61岁 平扫 201716728,病案2 高海广 男 61岁 平扫 201716728,病案2 高海广 男 61岁 平扫 201716728,病案2 高海广 男 61岁 平扫 201716728,病案2 高海广 男 61岁 平扫 201716728,病案2 高海广 男 61岁 平扫 201716728,病案2 高海广 男 61岁 平扫 201716728,病案3 陈仁芳 女 66 平扫,病案3 陈仁芳 女 66 平扫,病案3 陈仁芳 女 66 平扫,病案3 陈仁芳 女 66岁 201717847,病案4 唐继斌 男 55 平扫,病案4 唐继斌 男 55 平扫 平扫 +增强,AD、IMH、PAU之间的转归,AD,IMH,PAU,向内破裂,向内破裂,局限于中膜,谢谢聆听,