头晕与眩晕诊断

眩晕/头晕的诊断,头晕/眩晕,头晕的概念 头晕的病因 头晕病史 前庭功能检查 头晕诊断流程 常见疾病的诊断标准 颈椎病不是头晕/眩晕的主要病因,头晕/眩晕,头晕的概念,头晕的概念,Drachman和Hart对头晕的分类（1972年） 1. 眩晕(vertigo)：特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重； 2. 失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)：不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难； 3. 头重脚轻 (lightheadedness)：头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感； 4.晕厥前（pre-syncope或 near faint)：一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉。 Drachman DAHart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334,头晕/眩晕,头晕的概念 头晕的病因,头晕和眩晕的主要病因,眩晕：通常是由前庭系统功能异常所引起。前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕（BPPV），其次是梅里埃病（MD）和前庭神经炎（VN）。前庭中枢性病因包括偏头痛相关性眩晕（MV）、PCI、肿瘤、脱髓鞘等。 失衡：多由神经系统疾病引起，如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。 晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。 头重脚轻等非眩晕性头晕症状最难描述和界定，与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。,眩晕的主要病因,眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，占70-80%，是后者的45倍。 在前庭周围性病因中：BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%）是最主要病因。 前庭中枢性眩晕的病因多种但却少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,加拿大多伦多大学神经-耳科联合头晕门诊统计,812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁 病因: 周围性64.7%, 中枢性8.2%, 精神9.0%, 不明原因13.3%, 混合性4.9%,812例患者的病因分析,前庭周围,前庭中枢,上海交通大学仁济医院神经科头晕专病门诊3270例患者病因分析,上海交通大学仁济医院神经科头晕专病门诊3270例患者病因分析,Meta分析,方法：在 MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研究人群来自全科门诊 (n = 2), 急诊 (n = 4) 和专科门诊 (n = 6). 用9个标准评估研究的质量. 结果：周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%. 严重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%. 结论：70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查. South Med J 2000，93(2),病因 范围% 平均% 前庭周围性 BPPV 4-44 16 前庭神经元炎 3-23 9 美尼埃病 0-10 4 其他 0-30 12 前庭中枢性 卒中 0-20 6 肿瘤 0-6 1 其他 0-12 3 精神 精神障碍 2-26 16 过度换气 0-24 4 非前庭非精神性 晕厥前 0-16 6 失衡 0-15 4 其他 0-53 16 不明 0-37 14,头晕/眩晕,头晕的概念 头晕的病因 头晕病史,眩晕发作持续时间,每次眩晕发作持续时间：秒？分钟？小时？天？ 数秒： BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂（SSCD）、前庭阵发症（VP） 数分钟：后循环缺血（TIA）、VP 数十分钟-数小时：Meniere 病（MD） 数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、PCI/后循环出血、MS、突聋 偏头痛性眩晕（MV ）可变：数秒-天都有，大概比例为数秒 10%，其余各 30%。 持续性：头晕，常为精神源性.,眩晕时程,发作次数,是首次发作还是反复发作? 首次发作呈持续性（指超过 24 小时）常常考虑 VN、PCI、突聋。 反复发作的疾病主要考虑：BPPV、MV、MD、VP。 掌握字母表示的 6 个疾病再加上精神源性头晕，大概可以解决临床 85%的眩晕疾病。,诱发因素,行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病。 头位改变 (重力方向)：BPPV。 转头：VP（非颈性眩晕）。 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性。 激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等：MV。,既往史,偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史，尤其是眩晕发作前是否有新增加药物等。 强调：每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要,步态和姿势,步态明显异常时大家都会看，但临床症状较轻时却很容易忽视，此时应让患者直线行走试验，倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱侧； 姿势更多要注意头部姿势，注意头部有无向一边倾斜： 延髓以下损害时头偏向患侧; 桥脑至中脑的损害头偏向对侧; 中脑以上一般不出现偏斜。 常规 Romberg 未见倾倒时可以试试加强 Tandem Romberg（脚尖并脚跟），阳性率比常规高。 原地踏步试验(Fukuda)：让患者闭眼原地踏步 50 或 100 下，看患者是否恒定向一边偏斜，偏斜侧常常是前庭功能减弱侧。,头晕/眩晕,头晕的概念 头晕的病因 头晕病史 前庭功能检查,听力：Rinne、Weber 试验,Rinne音叉试验：将被振动的音叉底部置于乳突上（骨传导），等听不到声音后将音叉叉部放在耳道的前方（气传导）。询问病人哪种方式声音较大和持续时间较长： Rinne试验阳性：气导骨导。见于正常人和神经性耳聋。 Rinne试验阴性：骨导气导。见于传导性听力丧失。 Weber 试验：将被振动的音叉底部置于头顶中线处，询问病人听到的声音是否位于头顶中间，两耳的声音强度是否一致。 耳聋侧声音较大：提示听力丧失为传导性。 健侧声音较大：提示听力丧失为神经性,自发性眼震,眼震类型（水平、扭转、垂直）及方向（向左、右、上、下） 垂直眼震提示中枢疾病： 垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体下疝； 垂直向上多见于中脑和延髓病变； 直视性眼球震颤（自发性眼震）-让患者盯住一个目标看（固视），观察此时的眼震速度和幅度是否有变化： 如出现明显的速度和幅度降低，常提示外周； 如果不出现降低，常提示中枢； 凝视诱发性眼球震颤-让患者从左、右、上、下各方向凝视再观察眼震类型、方向和速度有无变化：如果改变凝方向后出现眼震类型或/和方向改变，提示中枢；外周疾病可出现眼震速度幅度变化，但眼震类型和方向不会改变，通常凝视眼震快相侧时眼震明显，而凝视慢相侧眼震减弱，（也就是亚历山大定律），慢相侧常常是病灶侧。,前庭-眼反射（VOR）-甩头试验,甩头试验-跟病人面对面坐着，让病人盯着你的鼻尖，然后快速将病人头部转向一侧，幅度不超过 20°即可。头部转向右侧时可以检查右侧水平半规管。正常反应为眼球代偿性向左侧运动，不出现延迟。 右侧前庭病变病人的眼球首先会朝向头部转向的方向转动，而后会出现纠正性的相反方向的扫视眼动。提示右侧前庭功能下降，常常是周围性损害。,视动反射-扫视眼动,包括扫视、平滑追踪、反跳性眼震和 VOR 抑制试验，出现异常均提示中枢损害。 扫视眼动：让病人头部不动和病人面对面，检查者伸出两手呈握拳状分别位于患者双眼外侧，告之患者如果看到哪一边手指伸出，请快速注视伸出的手指，注意观察患者的眼球运动包括潜伏期、速度和精确度。扫视眼动包括扫视不准和扫视减慢，均提示中枢神经系统（或肌肉）病变。 扫视过度：如果患者双眼出现眼球运动先超过注视点，然后有一个纠正的补偿扫视，亦叫过冲，临床多见于小脑疾病； 扫视不足：如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至注视点，亦叫欠冲，很常见但不够特异，可由中枢神经系统任何部位的病变所引起。 扫视减慢：多提示脑干（或眼肌）病变。当扫视眼动明显减慢，低于正常速度50%时便很容易检测出来。,视动反射,平滑追踪（跟踪运动）：让患者头部不动，让患者注视一个匀速移动的目标（手指、笔均可），注意患者眼球运动时是否有停顿（断续性或齿轮样），出现时提示脑干疾病。注意目标移动应缓慢，从右边30度移动到左边30度（或从上到下移动）的时间就为4-5秒。最佳的跟踪运动是指眼球运动的速度与物体移动的速度完全匹配。 反跳性眼震：向一个方向长时凝视（10 秒）后，眼球回复原位时出现反方向眼震，提示小脑疾病。 VOR 抑制：让患者坐在可转动的椅子上，让患者双手向前伸出拇指，嘱患者盯住拇指，然后转动椅子，看患者双眼是否能始终盯着自己的拇指，出现盯不住时常提示小脑损害。,头晕/眩晕,头晕的概念 头晕的病因 头晕病史 前庭功能检查 头晕诊断流程,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,伴神经症状和体征,耳科检查,N,头外伤,Y,盯聆/鼓膜,正常 听觉症状,美尼尔病 迷路炎,Y,Hallpike （II）,N,BPPV,Epley复位 （II）,+,前庭神经炎,-,发热,N,CT/MRI（III）,CT/LP（I）,Y,N,基底动脉 偏头痛,肿瘤 卒中,-,+,CT（I）,骨折 出血 颅高压,迷路震荡,+,-,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检（I）,眩晕,其他头晕,异常生命体征,脱水 低血容量 心律失常 感染 高血压,Y,胸痛，胸闷，起博器，高血压等,EKG（III）,N,站立头晕,Y,N,体位性低血压 氧饱和度 妊娠试验,Y,用药,N,药物 血浓度,Y,神经功 能缺陷,CT/MRI （III）,Y,精神疾患 甲状腺,N,N,重要经验,症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,头晕/眩晕,头晕的概念 头晕的病因 头晕病史 前庭功能检查 头晕诊断流程 常见疾病的诊断标准,一、良性阵发性位置性眩晕的诊断指南 （2006年贵阳）,一、定义：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。5070%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎、前庭神经炎、头外伤、偏头痛、梅尼埃病发作期、突发性耳聋、耳及耳神经外科等病理条件下。 二、BPPV的临床类型 后半规管BPPV 、水平半规管BPPV 、前半规管BPPV。以上3类，均可双侧发病。 三、诊断的BPPV变位检查 （1）Dix-Hallpike检查：是确定后或上半规管BPPV常用的检查。 （2）滚转检查(roll maneuver )：是确定水平半规管最常用的检查。,良性阵发性位置性眩晕的诊断指南（2006年贵阳）,后半规管BPPV的眼震特点 ：受试耳向下时出现向地性扭转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，持续时间1min； 水平半规管BPPV的眼震特点 ：双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，