多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断（multiple myeloma，MM）
多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）,多发性骨髓瘤（MM）是一种最常见的恶性浆细胞病，其特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血异常、单克隆球蛋白血症及肾功能受损等一系列临床变化。,多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病 主要特征： 1、骨髓中出现恶变的浆细胞 2、血和尿中有单克隆免疫球蛋白 3、广泛的骨质疏松或溶骨性病变,流行病学 MM占恶性肿瘤的1%，占造血系统恶性肿瘤的10% 发病率： 黑人白人黄种人 男性女性 统计表明：日本男性发病率0.91.1/10万 女性发病率0.60.8/10万 新加坡男性 0.8/10万 女性 0.7/10万 我国尚未调查 发病年龄：欧美 7080岁（中数年龄） 我国 4555岁（中数年龄）,病因： MM病因尚未完全明确 1、可能与电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染，基因突变有关 2、很多化学物质：石棉、砷、杀虫剂、石油化学产品等 EB病毒、HHV-8病毒 3、染色体畸变、癌基因的激活,临床表现： 多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，有时患者的首发症状很难直接联系到本病，若不针对本病作进一步检查，则易发生误诊或漏诊。 1、骨痛 本病的主要症状之一 部位：以腰骶部最常见，其次为胸肋骨，四肢长骨少见，少数患者有关节痛。 2、贫血及出血倾向 患者在不同程度的病程中表现不同程度的贫血。一般为正细胞正色素性贫血。（原因） 出血：血小板减少 和凝血障碍,3、反复感染 容易感染，以肺炎球菌性肺炎多见，其次为泌尿系统感染和败血症。 病毒感染常以带状疱疹，周身性水痘多见。（原因） 4、肾脏损害 常见而且特征 重要的致死原因之一 异常的单克隆免疫球蛋白的过量生成，和重链和轻链的合成失去平衡。生成过多的轻链，分子量小（23KD）可以从肾小球滤过，有从肾小管重吸收，造成了肾小管的损害。 同时高钙血症、高尿酸血症、高粘滞血综合征、淀粉样变性、肿瘤细胞浸润，均可以造成肾损害。,5、高钙血症 骨髓瘤细胞分泌一些因子激活破骨细胞，使破骨作用增强。 这些因子统称破骨细胞激活因子（OAF），包括IL-6、肿瘤坏死因子、IL-11、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、血管内皮生长因子（VEGF）整合素。等等 破骨细胞激活溶骨作用增强血钙浓度升高 血钙2.74mmol/L为高钙血症。 高钙血症的危害： 头痛、呕吐、多尿、便秘，重者会心律紊乱、昏迷致死。 钙沉积在肾脏导致肾的损害。,6、高粘滞综合症 血中的高浓度单克隆免疫球蛋白，可以包裹红细胞，减低红细胞之间的负电荷，导致红细胞聚集。使血清粘滞度增高，血流不畅，造成微循环障碍，引起的一系列临床表现为高粘滞血综合症。 表现为：头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功不全、严重的有意识障碍、癫痫、昏迷等、 高粘滞综合症与血中的免疫球蛋白浓度和种类有关。 浓度越高，粘滞越严重。IgM型的免疫球蛋白，因为分子量大，形状不对称，最容易聚集，故最易导致高粘滞综合症，其次IgA和IgG型的也容易形成多聚体。,7、高尿酸血症 血尿酸403umol/L为高尿酸血症 血尿酸增高的主要原因为骨髓瘤细胞的分解产生的尿酸增多，和肾脏排泄尿酸减少的结果。 血尿酸增高也可以导致肾脏损害。 8、神经系统损害 瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高粘滞血症、淀粉样变性等等均可造成神经系统的病变和症状的出现。 9、淀粉样变性 免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀在组织器官中，即导致了本病的淀粉样变性。受累的器官非常的广泛，舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝脾、肾、肺等等。,10、肝脾肿大及其他 瘤细胞的浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。但淋巴结一般不肿大。少数有关节疼痛，关节肿胀，类风湿样结节，系骨关节发生淀粉样变性的表现。,实验室检查,1、血象 随病情进展而加重。 一般为正细胞正色素性贫血，如果有出血倾向，慢性出血，可以表现为小细胞低色素贫血。 白细胞计数正常或稍稍增高。分类中淋巴细胞增多为4050。外周血涂片中可见少量瘤细胞(原幼浆细胞)。 血小板计数正常或减少。,2、骨髓象 骨髓瘤细胞的出现是MM的主要特征。一般5%（有核细胞），多者可以占8090。 骨髓呈增生骨髓象。瘤细胞多时，粒红系明显受抑。巨核系受抑。 在病程早期，因为瘤细胞呈局灶性分布，可能单个部位穿刺不一定可以检出瘤细胞。,3、血清异常单克隆免疫球蛋白 异常单克隆免疫球蛋白的增多是本病特征。血清的白蛋白减少，球蛋白增多，A/G比例倒置。 试验：血清蛋白电泳 血清免疫电泳 PCR测定免疫球蛋白重链基因重排,4、尿液 蛋白尿，血尿。 本周蛋白阳性 （轻链） 尿液、轻链的检查（MM患者的尿中往往只出现一种轻链，且含量很高。正常人的尿中有、两种轻链，但是含量均低）,5、肾功能 肾功能受损， 血肌酐、尿素氮增高 6、血生化指标 血钙增高 血磷可以增高或正常 胆固醇可以增高或正常或减低（IGA型骨髓瘤胆固醇高，IGG型骨髓瘤胆固醇低）,骨髓瘤的分型 根据血清中的M成分，可将多发性骨髓瘤分为以下八类： 1、IgG型 最多见，占5060 2、IgA型 占1520，骨髓中可见火焰细胞。 3、IgD型 此型少见，轻链多为链 4、IgE型 此型罕见，轻链多为链 5、IgM型 此型国内很少见，易引起高粘滞综合症。 6、轻链型 此型占1520。瘤细胞仅合成和分泌单克隆轻链，不合成相应的重链。分化较差，增殖迅速，骨骼破坏及肾功能损害重，预后差。 7、双克隆或多克隆型 此型少见 常见的类型为IgM与IgG联合，或IgM与IgA联合。常见的为一种类型的轻链 8、不分泌型 又可分为不合成型和不分泌型。前者瘤细胞无免疫球蛋白的合成，后者瘤细胞有合成但是不分泌出来,诊断标准： 1、血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿中出现大量单一轻链。 2、骨髓中浆细胞明显增多（15%）并有幼稚浆细胞出现。 3、广泛性骨质疏松或溶骨性改变。 上述三条中两条符合，即可诊断。,鉴别诊断 容易误诊。误诊率高达60%。易误诊为慢性肾炎、营养性贫血、再生障碍性贫血、老年性肺炎、慢性肝病、转移癌、腰肌劳损、反应性浆细胞增多、良性单克隆免疫球蛋白血症。 对于不明原因的血沉增快、贫血、反复感染、骨痛、蛋白尿的中年患者进行鉴别诊断时，要排除该病的可能。,本病还要和其他恶性浆细胞病相鉴别： 1、原发性巨球蛋白血症（血中有大量的单克隆IGM）。但是骨髓中是以淋巴样浆细胞增多为主，非骨髓瘤细胞增多，且少有溶骨性损害或肾功能不全。 2、重链病血清中仅出现单克隆重链，轻链缺如，无本周蛋白尿，多无骨骼破坏。 3、原发性淀粉样变性也可出现血清M蛋白和本周蛋白尿，但骨髓中没有骨髓瘤细胞，也没有溶骨损害。,本病与反应性浆细胞增多的鉴别诊断： 反应性浆细胞增多见于病毒感染、细菌感染等。 反应性浆细胞增多症骨髓中浆细胞一般不超过10%并为正常浆细胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非单克隆性M蛋白，也无骨骼损害。,MM骨髓象：骨髓瘤细胞大小不一，可见双核型（ ），瘤细胞胞质中含大量空泡。,MM骨髓象：可见三核型骨髓瘤细胞，胞体大，胞质中含有大量空泡,MM骨髓象：瘤细胞呈各种形态，可见原始型（ ）,MM骨髓象：骨髓瘤细胞形态各异，可见多核型,MM骨髓象：可见多核骨髓瘤细胞,MM骨髓象：可见多核骨髓瘤细胞,MM骨髓象：可见火焰状骨髓瘤细胞,MM骨髓象：可见火焰状骨髓瘤细胞,浆细胞瘤,特点： 1、非多发性生长：表现为骨骼内或骨外孤立性生长。 2、以局部骨骼肿物压迫导致疼痛。椎骨最常见 3、骨外浆细胞瘤主要指原发于骨以外的任何部位，鼻咽部最常见。 4、部分患者可进展为多发性骨髓瘤。,Waldenstrom巨球蛋白血症,特征： 1、一种B淋巴细胞恶变的血液病，血液中大量出现单克隆巨球蛋白（IgM） 2、好发于老年人（60岁为中位数） 3、出现血浆粘滞度增高的表现，如乏力、神经麻痹、瘙痒、关节痛、视力减退。 4、体征表现：贫血、肝脾淋巴结肿大、眼底病变、神经系统症状 5、很少出现溶骨性改变、肾功能减退、淀粉变性。,重链病,特征 1、B细胞或浆细胞的恶变，合成与分泌一种不完整单克隆免疫球蛋白（只有重链） 2、根据重链结构分为五种IgG() IgA() IgM() IgD() IgE()。,
