脂肪性肝病指南
脂肪肝诊治指南,脂肪肝的定义,由各种原因引起的肝细胞弥漫性脂肪变性为主的病理综合征。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝，称脂肪肝，全称脂肪性肝病（fatty liver）。,脂肪性肝病（fatty liver disease）,按病理 单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化,分类,临床上根据患者有无过量饮酒史 酒精性脂肪性肝病（AFLD） 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD),脂肪性肝病的转归预后,疾病可逐渐进展 15%的患者可以从单纯的脂肪肝转变为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化 3%的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗,AFLD （一）临床诊断标准,1、有长期大量饮酒史：一般超过5年， 折合乙醇含量男性40g/d、女性20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量80g/d（但应注意性别、遗传易感因素影响） 乙醇量（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8,AFLD,2、临床表现：非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；病情加重可出现神经系统症状、蜘蛛痣、肝掌等,AFLD,3、AST、ALT、GGT、TBiL、PT、MCV等指标升高。其中AST/ALT2，GGT、MCV升高为酒精性肝病的特点。 禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢），有助于诊断。,AFLD,4、肝脏B超或CT检查有典型表现 5、排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。,符合1、2、3和5项，或1、2、4和5项可诊断为酒精性肝病 仅符合1、2项和5项可疑诊为酒精性肝病 符合第1项，同时有肝炎现症感染者可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎,（二）临床分型标准,符合酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者，其临床分型如下 轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查基本正常或轻度异常 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT轻微异常 酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和TBiL明显升高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高；出现肝衰竭表现则为重症酒精性肝炎 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生物化学指标改变。,（三）影像学诊断,B超规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝： （1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏 （2）肝内管道结构显示不清 （3）肝脏远场回声逐渐衰减,诊断标准,CT诊断脂肪肝的依据为 肝脏密度普遍减低，肝/脾CT值肝/脾CT值0.7 中度：0.7肝/脾CT值0.5 重度： 0.5肝/脾CT值,（四）组织病理学诊断,依据病变肝组织是否有炎症反应和纤维化 单纯性脂肪肝 酒精性肝炎 肝纤维化 肝硬化,单纯性脂肪肝： 依据肝脂肪变程度分为4度（F04） F0： 75%肝细胞脂肪变,酒精性肝炎 依据炎症程度分为4级（G0-4） G0：无炎症 G1：腺泡3带呈现少量气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎。 G2：腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现Mallory小体，门管区轻至中度炎症。 G3：腺泡3带广泛气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症和（或）门管区周围炎症。 G4：融合性坏死和或桥接样坏死,肝纤维化 依据纤维化范围和形态分为4期（S0-4） S0：无纤维化 S1：腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化 S2：纤维化扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化 S3：腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化 S4：肝硬化,肝硬化 肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相关肝硬化和肝细胞癌。,NAFLD,流行病学,NAFLD的危险因素包括 1、高脂肪高热量膳食结构 2、多座少动的生活方式 3、IR 4、代谢综合征及其组分,NAFLD （一）诊断标准,（二）病理学诊断,NAFLD活动度积分（NAS）（08分） 1、肝细胞脂肪变： 0分（66%） 2、小叶内炎症（20倍计数坏死灶）： 0分（无）；1分（4个） 3、肝细胞气球样变： 0分（无）；1分（少见）；2分（多见）,NAS 4分：可诊断NASH 介于两者之间为NASH可能 不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变33%者为NAFL 。,（三）影像学诊断,B超、CT诊断标准同AFLD,(四）代谢综合征的诊断,符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征： （1）肥胖症：腰围90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI25kg/m2 （2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L。 （3）HDL-C降低：HDL-C1.03 mmol/L（男性）， 1.29 mmol/L（女性） （4）血压增高：动脉血压130/85mmHg或已诊断为高血压 （5）FPG增高：FPG5.6 mmol/L或已诊断2型糖尿病,自然转归,NAFLD患者肝病的进展速度主要取决于初次肝活检的组织学类型 NAFL：进展慢，肝硬化发生率低（0.6-3%）。 NASH：肝硬化发生率15-25%。,自然转归,自然转归,在NAFLD漫长病程中，NASH为NAFL发展肝硬化的必经阶段。 与慢性丙肝、酒精肝相比，NASH患者肝纤维化进展相对缓慢，失代偿期肝硬化和肝癌通常发生于老年。,自然转归,肝脏脂肪变后果： 1、对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降。 2、作为供肝用于移植，易发生原发性移植肝无功能。 3、其他慢性肝病并存NAFL，可促进肝硬化和肝细胞癌的发生。 4、降低非基因3型丙肝患者干扰素抗病毒治疗应答。,治疗,治疗目的 逆转或阻止疾病进展，改善生活质量 治疗方法 非药物性基础治疗 药物干预治疗,AFLD,戒酒：注意防治戒断综合征 营养支持治疗：高蛋白、低脂肪饮食、VitB、C、K及叶酸 药物治疗：糖皮质激素；美他多辛；腺苷蛋氨酸 抗纤维化治疗 积极处理酒精性肝硬化的并发症 肝移植,NAFLD,至今尚缺乏特效的治疗，根据患者的具体病情采取个体化的三阶梯疗法。 第一阶梯为基础治疗，适用于各种类型的NAFLD病例，包括： 改变生活方式，如节食、运动、禁酒、戒烟； 去除病因和诱因，停用肝毒性药物和避免接触肝毒物质，以及纠正肠道菌群紊乱； 控制原发基础疾病或伴随疾病，旨在经过上述措施减少肝内脂肪含量，从而促进脂肪消退,第二阶梯为保肝药物辅助治疗，主要用于NASH，以防止肝内炎症、坏死和纤维化，以阻止慢性肝病进展， 第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及并发症的防治，此时肝移植可能是抢救生命唯一有效的选择。,治疗对策,1、健康宣传教育，改变生活方式 1）推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少2092-4184kJ (500-1000千卡) 2）改变饮食组分，低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量 3）中等量有氧运动，每周4次以 ，累计锻炼时间至少150min,治疗对策,2、控制体质量，减少腰围 （1）药物干预：肥胖患者改变生活方式6-12月体质量5%，谨慎使用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等。 （2）上消化道减肥手术：重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。,治疗对策,3、改善IR，纠正代谢紊乱： 采用药物治疗代谢危险因素及其合并症。 使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂以及他汀类等药物，以降压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。 4、减少附加打击以免加重肝脏损害： 避免体质量急剧下降 禁用极低热卡饮食和空回肠短路手术减肥 避免小肠细菌过度生长 避免接触肝毒物质 慎重使用可能有肝毒性的中西药和保健品 严禁过量饮酒。,NAFLD患者何时需要用保肝药物？,肝功能酶学的异常； 肝功能酶学正常，有以下情况之一： 肝活检提示NASH，特别是伴随有进展性纤维化 临床上存在慢性肝病的相关症状或合并其他慢性肝病； 合并代谢综合征； 基础治疗所有药物或合并其他用药可能会诱发肝损害。,常用药物,维生素及辅酶类 解毒保肝药物：如谷胱甘肽，乙酰半光氨酸 抗炎保肝药物：甘草甜素制剂 利胆保肝药物：腺苷蛋氨酸、UCDA 降酶药物：五味子制剂 必需磷脂类：多烯磷脂酰胆碱,小结,治疗药物较多 不宜多种药物合用 应遵照循证医学证据用药 避免加重肝脏负担或经济负担 注意药物间相互作用和不良反应,谢谢！,
