持续质量改进在电子体温单绘制中的应用

持续质量改进在电子体温单绘制中的应用,提高电子体温单的完整性,妇产科 姜笑敏,电子体温单,随着电子信息时代的到来,电子体温单的应用，使护理文书更加规范化，科学化，且内容全面，避免了以前出现的涂改，粘贴，重抄等严重影响护理记录真实性的现象,但在临床应用中也存在反馈不够及时，程序设计方面存在一定的弊端等缺陷。,现在随着社会的发展及人民生活水平的日益提高，患者的维权意识也越来越强烈，一旦出现纠纷，就会寻求各种法律证据来维护自身的权益。护理文书作为客观资料的原始依据，在处理医疗纠纷，提高医疗保障等事项中扮演着重要角色,体温单,用于记录患者体温，脉搏，血压，呼吸及其他情况，如出入院，手术，分娩，转科或死亡时间，大便次数，出入量，体重等，可客观反映患者住院期间的生命体征及一般状况，为医生了解病情，正确诊断，合理治疗及用药提供可靠依据，而且具有法律效应,为提高体温单的绘制质量，客观，真实，准确的反映患者住院期间的生命体征状态，我科于2014年7月至12月对体温单绘制实施了持续质量改进，并取得了良好的效果。,为什么要这个选题呢？,检查7月份出院病历共85 份，体温单完整的51份，为60%，不完整的占34份，占40.% 这么大的比例，恐怖吧！,2014年7月份出院病历体温单检查情况,头脑风暴：寻找原因，分析原因,提起体温单，大家都有好多话说： 叶静：我发现好多时我们自己还是存在粗心大意的情况，总觉得一点体温嘛，就粗心了。 徐梦梦：我觉得我们只顾自己的，没有相互查。 凌翠恒：法律意识淡薄，重视程度不 够。 孙慧：书写的内涵掌握不够，不知道哪些要移。 祝利雅：产妇产前及妇科的术前病人太喜欢外出，劝都劝不住。 孟红丽：医生一点都不帮我们宣教下，叫病人尽量不要外出。 李苗苗：出院检查时没有把好关。 汪燕：有时电脑系统也有问题，打上去的，打印出来会不知去哪的。,体温单不完整的因果关系图,护理人员 工具,书写知识掌握不够,粗心大意不认真,法律意识淡薄,低年资护士对电子,体温单使用不熟练,体温单漏项,无固定责任人,无专业培训,造成体温漏测,管理,病人,平时无自查、互查的意识,没有按规定移交；,护士长及质控护士检查力度不够，,没有及时提醒,产妇及妇科术前病人喜欢随意外出，,护理人员宣教不到位,医生宣教不到位,认为这个只是护士的工作,制定计划，并确定完成时间。,1.针对错误的主要类型进行绘制电子体温单的培训，学习护理书写规范，要求每人掌握体温记录。 2.检查：每周检查运行病历二次，及时反馈整改，每周一晨反馈上一周的存在问题。月底总结反馈一次，提出整改措施 。 3.培养素质，加强责任心，强调护士要做到自查及互查，即检查发热病人体温绘制是否规范，检查大便记录是否完整，检查入院当天体温单绘制是否规范,及时的给予交接班。 4.加强宣教，告知待产妇及待手术者不要随意外出，告知体温测量的重要性，在外出回来时及时告知护士。 5.提高法律意识，认识到体温单的重要性。,制定表格：江山贝林医院护理持续质量改进（CQI）计划表,执行,1.2014年8月31日前对全科护士进行电子体温单培训，针对错误的主要类型进行重点培训。 2.电脑班护士负责绘制14点的体温，并移交18点，22点及第二天的测量名单，在体温草表上明确标记，移交做到准确无误。 3.护士绘制体温单时做到自查及互查，对于发现的错误及时的记录，并改正。 4.责任护士加强宣教，告知待产妇及待手术者不要随意外出，告知体温测量的重要性，在外出回来时及时告知护士 ，并及时的补测和记录。 5.提高护士的素质及法律意识，体温单是最主要的护理记录，是法律证据。 6.医生也帮忙要加强对病人的宣教。,2014年8月份的统计单及分析,备注：其他：首次无呼吸1份 手术日未测血压 1份 会议分析：“入院当天体温少测的”仍是体温单不完整的很大原因，比例占到63.63%，针对此，分析原因仍然是：很多产妇入院待产，当天的检查较多，离开科室。妇科病人也存在同样的原因。整改：继续强调测体温发现病人不在病房，一定要去补测，或者交到下一班。,检查8月份出院病历共80 分，体温单完整的69份，为86.2%，不完整的占11份，占13.8%。,8月份出院病历检查，体温单存在问题： 1、2床段珍珍 入院当天少体温一次，19:29入科，22:00未补测 2、17床 郑丽丽 入院当天少体温一次 21:15入院，22:00无体温 3、17床李小莲 入院当天少体温一次 4、9床 冉霞 手术当天无体温 产妇在产房 5、姜群仙 入院第二天6：00 无体温 6、黄延 入院当天少体温一次 7、姜理霞 入院当天少体温一次 8、王沙沙 入院当天少体温一次 9、柴梨燕 手术前血压未测 10、胡水友 入院当天少体温一次 手术日晨未测血压 11、周诗霞 入院首次无呼吸,2014年9月份的统计单及分析,备注：首次生命体征无呼吸1份 手术日口服泄药后，大便次数错误为0 的1份 分析：分析9月份的检查结果，“入院当天少测体温”，占了50%，仍然是需要持续改进的重点，针对此继续强调措施。 另：发现，其他方面存在的问题也占了比例，虽然是各项只有1份，但还是要引起注意。,检查9月份出院病历共82 分，体温单完整的74份，为90.24%，不完整的占8份，占9.76%,9月份的出院病历检查，体温单存在问题总汇 1、13床 何艳 入院当天少体温一次 2、李承菊 无大便次数一天 3、王秒岭 入院当天少体温一次 4、杨漂芽 38°以上少测体温一次 5、杨建琴 入院当天少体温一次 6、张永琴 手术日口服泄药后，大便次数错误为0 7、周玉红 入院当天少体温一次 首次生命体征无呼吸 手术日大便次数错误 手术日晨无生命体征记录 8、郑小琴 38°以上少体温一次,2014年10月份的统计单及分析,备注：其他的：手术日大便次数22次，护理记录单为11次1份 手术日晨血压未测一份 入院第二天 少体温一次 分析：“入院当天少测体温”占的比例依然是最高，继续整改。,检查10月份出院病历共82 分，体温单完整的72份，为87.81%，不完整的占10份，占12.19.%,10月份出院病历检查，体温单存在问题 1、17床 刘岳媛 手术日少体温一次 体温大于38°少体温一次 2、7床 姜建芳 手术日晨体温未测 3、2床 辛秀英 手术后第三天体温少测一次，手术如大便次数22次，护理记录单为11次，手术日血压未测 4、23床 李小爱 入院当天少体温一次 5、17床柴筑画 入院当天少体温一次 6、23床 徐珍 入院当天少体温一次 7、27床牟方容 入院当天少体温一次 8、22床林珍晶 入院当天少体温一次 9、19床周肖娟 入院当天少体温一次 入院第二天 少体温一次 10、10床魏超群 体温大于38°少体温一次,2014年11月份的统计单及分析,备注：其他的：1、手术日血压未测 2、入院第二天少体温一次 分析：比较上月有了明显的进步，特别是“入院当天少测体温”的，只有2份，继续努力。,检查11月份出院病历共87分，体温单完整的81份，为93.10%，不完整的占6份，占6.9% 1、17床黄小菊 入院当天少体温一次 2、22床杨丽波 体温大于38°少体温一次 3、5床陆彩花 手术日血压未测 4、23床翁小燕 缺大便次数 5、14床王小芽入院当天少体温一次 6、7床罗远芳 大便次数未记录一天,2014年12月份的统计单及分析,备注：其他的：入院首次无呼吸1份 手术日大便次数为1，实际为11.。1份 分析：“入院当天少测体温”有2份，总体的2.15%。达到目标。 “其他”比例较高，占了不完整的4份中的2份，有50%。 总结：护理人员的细心程度，如11和1的差别，没有检查出来。 入院首次有脉搏血压等，却没有呼吸，回顾检查发现：录入了打印是没有打印出来，护士在打印前没有检查出来。说明护士的责任心、细心方面还是不够。,检查12月份出院病历共93分，体温单完整的89份，为95.70%，不完整的占4份，占4.30% 1、6床狄保秀 入院当天少体温一次 3、刘天菊 手术日大便次数为1，实际为11. 4、10床周江 入院当天少体温一次 5、25床祝丽娟 入院首次无呼吸,整改后结果分析,检查2014年8月-12月的电子体温单424例，结果发现有39份体温单有问题,占9.20%。完整的体温单有385份，占90.80%，达到目标。其中主要的问题有：入院当天少测体温的有21份，占整体问题的53.84%，缺大便次数的有5份，占整体问题的12.82%，术后当天少测的有5份，占整体问题的12.82%，发热病人少测的有5份，占整体问题的12.82%，其他的有5份，占整体问题的12.82%，术后23天少测的有1份，占整体问题的2.56%，分娩室内未测的有1份，占整体问题的2.56%。,53.84%,12.82%,12.82%,2.56%,2.56%,12.82%,12.82%,江山贝林医院护理持续质量改进（CQI）结果报告表,2014年7月12月份体温单完整情况检查,检查情况,整改后体温单完整性指标与目标对照,总目标90%，现状90.80%，达标。,2014年体温单完整性对比图,评价,经过持续质量改进的整改措施后，电子体温单的绘制错误率明显下降，完整性从原来的60%提高到90.80%。达到预期目标的要求，持续质量改进有效。,质量改进的意义,THANK YOU !,