困难气道powerpoint 演示文稿

困难气道,利川市东方和谐医院麻醉科,困难气道的定义,具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。,困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）,（1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩气分为四级，12级可获得良好通气，34级为困难面罩通气（表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。,困难气管插管 （Difficult Intubation，DI）,（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分。 （2）困难气管插管： 无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。 （3） 插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管(喉镜显露分级 级,发生率为01050135 %) 。,传统的困难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插管而言,近年来,随着各种新型气道工具进入临床,处理困难气道的情况得到改善,但困难气管插管仍然是日常遇到的问题,而且是否存在困难通气更是决定临床处理方法和后果的关键,因此根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道。,根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。,（1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 （2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管出也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。,根据麻醉前的气道评估将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。,（1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。两者的判断根据病人实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困难气道病人，最重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生紧急气道。 （2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，其中极少数全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。,大约90以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道病人，有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性。因此，所有病人都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。,1、了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。 2、DVM危险因素：年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖（BMI26kg/m2）是DVM的五项独立危险因素。另外Mallampati分级或级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短（6cm）等也是DMV的独立危险因素。当具备两项以上危险因素时，提示DMV的可能性较大。,体检评估气道的方法：推荐以下六种最常用的方法，多个指标的综合分析价值更大。 （1）咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，IIIIV级提示困难气道。,咽部结构分级,级 可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓 级 可见软腭、咽腔、悬雍垂 级 仅见软腭、悬雍垂基底部 级 看不见软腭 咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难, 级,特别是级属困难气道。该分级是一项综合指标,其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。,（2）张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口开小于3cm或查检者两橫指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。,（3）甲颏距离：是头在伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。甲颏间距小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。,（4）下颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评估方法。 （5）头颈运动幅度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。,（6）喉镜显露分级：Cormack 和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，IIIIV级提示插管困难。 级 可见大部分声门 级 只见声门的后缘 级 只见会厌 级 会厌也看不见,喉镜显露分级,其它提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。,建立气道的工具和方法,用于困难气道的器具有百余种之多，我们推荐最常用的和被公认最有用的几种。将这些工具分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。,1、非紧急无创方法,（1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A、直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适的尺寸类型非常最重要必要时需更换不同尺寸类型的镜片。 B、可视喉镜：包括Glidescope ，McGrath、UE、Tosight等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露良好却插管失败。,（2）经气管导管类：包括硬质管芯、光棒、可视管芯、纤维支气管镜四类。 A、管芯类：包括硬质管芯、可弯曲管芯以及插管探条（gum elastic bougie，GEB）。需喉镜辅助，方法简便，可提高插管成功率。 B、光棒：如Light Wand等，利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更靠前的特性。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的病人。 C、可视管芯：如视可尼（Shikani）等,优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。 D、纤维气管镜：此方法能适合多种困难气道的情况，尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管插管，但一般不适合紧急气道，操作需经一定的训练。,（3）声门上工具：包括引流型喉罩、插管型喉罩以及其它。 A、引流型喉罩：常用的有Proseal喉罩（LMA-ProSeal）和Supreme喉罩（LMA-Supreme）等，是应用最广泛的声门上工具。置入成功率高，既可改善通气，也可代替气管插管维持道。 B、插管型喉罩：常用的有Fasrrach喉罩（LMA-Fasrrach）、Cookgas喉罩（Cookgas air-Q）和Ambu喉罩（Ambu Aura-i）等。插管型喉罩的优点是可同时解决困难的通气与困难气管插管，插管成功率高，但可受病人张口度限制。 C、其它：包括i-gel和SLIPA等声门上工具，免充气型，置入成功率高。,（4）其它方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行的气道处理方法。优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需行经鼻气管插管者。,非紧急有创方法,（1）逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、纤维支气镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。 （2）气管切开术：气管切开术有专用工具套装，创伤虽比手术切开小，但仍大于其它建立气道的方法且并发症较多，用时较长，只用于必须的病人，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿。气管食管上段破裂或穿孔以及其它建立气道方法失败必须手术的病例。,紧急无创方法,发生紧急气道时要求迅速解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立气道和后续治疗创造条件。常用的紧急无创和微创气道工具和方法包括以下几种。 （1）双人加压辅助气：在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 （2）再试一次气管插管,（3）喉罩（laryngeal mask airway，LMA）：既可以用于非紧急气道，也可用于紧急气道。紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如Supreme喉罩。 （4）食管-气管联合导管（esophageal-tracheal combitube）：联合导管是一种双套囊和双管腔的导管，无论是导管插入食管还是气管均可通气。,（5）喉管（laryngeal tube，LT）：原理和方法与联合导管类似，尺码全，损伤轻。 （6）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（transtracheal jet ventilation，TTJV）：用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。每次喷射通气后必须保证病人的上呼吸道开放以确保气体完全排出。,紧急有创方法,环甲膜切开术是紧急气道处理流程中的最终解决方案。快速切开套装如Quicktrach套装，可快速完成环甲膜切开术。操作虽然简便，便必须事先在模型上接受过训练才能迅速完成、,困难气道处理流程,困难气道处理流程是根据麻醉前对气道评估的结果判断气道的类型，再依据气道类型选择麻醉诱导方式；根据面罩通气分级和喉镜显露分级决定通气和建立气道的方法，无创方法优先；在处理过程中判断每步的效果并决定下一步方法，直到确保病人安全。按照困难气道处理流程有目的、有准备、有步骤地预防和处理将显著增加病人的安全性（图1）。气道处理一般包括预充氧等八个步骤，,1、预充氧：病人在麻醉诱导前自主呼吸状态下，持续吸入纯氧几分钟可使功能残气量中氧气/氮气比例增加，显著延长呼吸暂停至出现低氧血症的时间，称之为“预充氧”（preoxygenation）或“给氧去氮”（denitrogenation）。 由于通气困难、插管困难常常难以预计，所以对所有的病人都应该实施最大程度的预充氧，使呼出气氧度大于等于90%，尤其是当无法对病人实施面罩通气或预计存在通气或插管困难时。同时又不可过分依赖预充氧的作用，预充氧只是辅助的方法，执行困难气道处理流程，防止高危病人发生呼吸暂停才是更为重要的。即是对健康成年人实放预充氧，呼吸停止的时间也不应大于两分仲，随即至少行四、五次有效通气后再行下一步操作。,2、气道类型 ：根据气道评估情况将病人分为已预料的困难气道（包括明确的和可疑的）和“正常”气道。对于是否明确的或可疑的困难道在判断上有一定的主观性，需要根据病人的实际情况及操作者自身的技术水平而定。将气道进行分类的意义在于为气道处理理清思路，针对不同气道类型选择对应的原处理流程并精心准备，而进一步细分为明确的和可疑的困难气道可在保证通气的前提下排除部分困能气道假阳性病例，提高病人在气道处理过程中的舒适度。,3、诱导方式：诱导方式包括清醒镇静表面麻醉、保留自主呼吸的浅全麻和全麻诱导三种，依据气道类型而定。明确的困难气道选择清醒镇静表面麻醉，可疑的困难气道则根据操作者的技术水平与条件选择清醒镇静表面麻醉或保留自主呼吸浅全麻，“正常”气道病人选择全麻诱导。对于饱胃或存在胃内容物误吸危险的病人，评估为“正常”气道时可以采用全麻快速诱导（rapid sequence induction，RSI），评估为困难气道时采用清醒镇静表面麻醉。,清醒镇静表面麻醉包括病人准备、镇静和表面麻醉等几个环节。镇静的理想目标是使病人处于闭目安静、镇痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时又能被随时唤醒、高度合作的状态。咪达唑仑、芬太尼、舒芬术尼和右美托咪定是常用的药物。保留自主呼吸浅全麻是介于清醒镇静表面麻醉和全麻诱导之间的一种诱导方式，在保留病人自主呼吸的前提下使病人意识消失。建议在表面麻醉的基础上实施，禁用肌松药。七氟烷和丙泊酚均可用于该诱导方式，诱导与苏醒迅速，对自主呼吸抑制较轻。诱导过程中发现呼吸抑制甚至呼吸暂停时，应及时面罩正压通气辅助呼吸，若出现通气困难按“紧急气道”处理或及时唤醒病人（图1）。全麻诱导包括全麻常规诱导和全麻快速诱导，有研究指出，肌松药有助于改善面罩通气，对于气道评估“正常”的病人，可以不常规测试通气而直接快速诱导。全麻快速诱导的主要目的是尽可能缩短从意识消失到气管插的时间间隔