保险实务 教学课件 ppt 作者 李杰 bxsw8 8.1

任务 理解人身意外伤害保险,业务操作一 理解人身意外伤害保险的含义 步骤1：界定人身意外伤害 1.熟悉人身意外伤害保险的含义 人身意外伤害保险简称意外伤害保险或意外险，是指被保险人在保险有效期内，因遭受意外伤害而导致死亡或残疾时，保险人按照合同约定给付保险金的保险。,2.理解人身意外伤害保险的条件 (1)外来原因引起的 外来原因引起的是指伤害是由被保险人身体之外的因素造成的。例如，机械性的碰撞、摔砸、打压及动物的叮咬、物理性的电击、光辐射和化学性的酸、碱、毒剂、毒气对人体的伤害等。如果伤害来自被保险人身体内部，则不属于意外伤害的范围。例如，因脑溢血摔倒后受伤就不属于意外伤害的范畴。,(2)非本意的 非本意的是指意外事件的发生并非被保险人的主观愿意，也不是被保险人所能预见的。被保险人故意自残、自伤所导致的伤害，以及被保险人可以预见、可以抗拒的事件所造成的伤害都不属于意外伤害，保险人不承担任何保险责任。例如，某人服用大量安眠药而死亡，这是故意行为造成的，其结果是可以预料的，因此不属于非本意；打架、斗殴、酒后驾车、强行扒车等造成的伤残或死亡，这种结果是可以预料和事先防止的，因而也不属于非本意。,(3)突发的 突发的是指造成意外伤害的直接原因是突然出现的，而不是早已存在的。如果是长期在某种条件下工作而造成的身体伤害，如逐渐形成的职业病，就不属于意外事故的范畴。这一点强调的是伤害必须是瞬间发生、无法躲避的事故造成的。 以上三个条件必须同时具备，缺少任何一个都不能构成意外伤害保险中的意外伤害。然而，这三个条件只是对意外伤害做了质的规定，在实际业务中运用时常常会产生很多异议。所以，绝大多数意外伤害保单中都列举出了除外责任，这样会使意外伤害责任的判定更容易。,步骤2：明确人身意外伤害保险的分类,1.按保险责任分类,人身意外伤害保险,意外伤害死亡残疾保险(此种保险只保障被保险人的意外伤害所致的死亡和残疾。),意外伤害医疗保险 (被保险人因遭受意外伤害，且在责任期限内，因该意外伤害在医院治疗且由本人支付医疗费用，保险人按合同规定进行医疗保险金的支付。),综合意外伤害保险 (综合意外伤害保险是前两种保险的综合。 ),意外伤害收入保障保险 (对被保险人因遭受意外伤害，且在责任期限内死亡、残疾的，保险人依合同规定给付死亡保险金或残疾保险金。),2.根据承保的风险不同,人身意外伤害保险,普通意外伤害保险：是指被保险人在保险有效期内，在日常生活中遭受意外伤害而导致的死亡、残疾时，由保险人给付保险金的保险。普通意外伤害保险的保险期限一般较短，通常是1年以下的短期险或就某一事件的全过程投保意外险。,特定意外伤害保险 ：是以在特定时间、特定地点或由特定原因而导致的意外伤害为保险事故的意外伤害保险。,3.按投保方式不同,人身意外伤害保险,个人意外伤害保险 ：是投保人或被保险人个人购买的保险，而团体意外伤害保险是以团体方式投保的人身意外伤害保险。,团体意外伤害保险的保单效力与个人投保的保单效力有所区别，主要在于：在团体保险中，被保险人一旦脱离投保的团体，保单效力对该被保险人即刻终止，投保团体可以为其办理退保手续，而保单对其他被保险人依然有效。,案例8-1 摔倒后猝死意外险能赔吗? 腊月二十五一大早，家住县城的老张骑着自行车办年货，不慎摔倒后猝死。在这之前，老张曾在保险公司投保了一份意外伤害保险，因此，老张的家属就到保险公司索赔，结果却遭到了拒绝。据介绍，被保险人老张摔倒后造成其左颧骨部位有一处3厘米×6厘米皮挫伤和左膝部有一处4厘米×4厘米皮挫伤。保险公司拒赔的理由是，虽然是意外摔倒在先，死亡在后，但是在通常情况下，上述伤情不会直接造成当事人死亡。保险公司称，现有证据不足以证明摔倒是引发老张死亡的直接原因，从而表示老张的死亡不符合案件所涉之保险合同承保范围。 问题：保险公司的拒赔理由是否充分?为什么?,分析提示：在这一理赔纠纷案中，最关键的争议点在于“猝死”是否属于意外伤害。 据了解，在涉及被保险人“猝死”的保险合同诉讼中，如果被保险人因为疾病或者意外伤害而死亡，则根据民事诉讼法的一般举证规则，继承人或者受益人有义务提供证据证明被保险人因疾病或者意外伤害而死亡。在被保险人的继承人或者受益人证明自己的主张后，保险人欲拒绝支付保险金，须提供有效的证据进行反驳。由此看来，老张的家人需要举证证明老张猝死属于非疾病死亡才可获得理赔。,其实，在法律方面对猝死举证也有不同的规定，如最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第七条规定：“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担。”由此继承人或受益人只要完成基本的举证责任即可，如举证证明被保险人的死亡是意外的、非故意或者犯罪行为所导致的死亡等即可。保险公司欲免除支付保险金的责任，必须证明被保险人的死亡是由除外责任范围内的原因所导致的，如自杀、犯罪等。如果保险公司不能证明被保险人死亡原因在除外责任范围内，则需要支付保险金。,对于上述两种规定，可能给法官裁定判决留下了很大的自由空间。在个别法院，也有认为被保险人摔倒后“猝死”符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征。被保险人被诊断为“猝死”，并非病理诊断，且未排除非疾病死亡的可能，因此，建议投保人、被保险人、继承人或者受益人，一定要了解相关法律知识，提前收集有力证据，以便在理赔时占据主动。 所以，本案中，保险公司的拒赔理由充分，不需承担意外险的赔偿责任。,业务操作二 选择人身意外伤害保险,意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。 意外伤害保险有三层含义： 第一，必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、非本意的。 第二，被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或残疾的结果。 第三，意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果两者之间有着内在的、必然的联系，即意外事故的发生是被保险人遭受伤害的原因，而被保险人遭受伤害是意外事故的后果。,意外伤害保险的基本内容是：投保人向保险人缴纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残疾、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。其中，意外死亡给付和意外残疾给付是意外伤害保险的基本责任，其派生责任包括医疗给付、误工给付、丧葬费给付和遗族生活费给付等责任。,步骤1：明确人身意外伤害保险的可保风险,1.不可保意外伤害 (1)被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。 (2)被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。 (3)被保险人在酒醉、吸食毒品后发生的以外伤害。 (4)被保险人的自杀行为造成的伤害。,2.特约保意外伤害 (1)战争使被保险人遭受的意外伤害。 (2)被保险人在从事剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害。 (3)核辐射造成的意外伤害。 (4)医疗事故造成的意外伤害。,3.一般可保意外伤害 一般可保意外伤害是在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。 请思考：人身意外伤害保险与人寿保险的区别。,步骤2：比较市场上的意外伤害保险险种,1.普通意外伤害保险 (普通意外伤害保险也称个人伤害保险，或一般伤害保险。这是一种独立经营的险种，适合于为被保险人为单个自然人因意外伤害事故而致身体伤害提供保险保障。 ),2团体人身意外伤害保险 投保人是一个整体单位，被保险人是本单位的人员，如企业的员工。保单由投保单位持有，被保险人只持有保险证明书，如缴费单。 以被保险人残废和死亡为保险金的给付条件，因此，投保人在投保时应经被保险人书面同意，并认可保险金额。 保险金额一般没有上限规定，仅规定最低保额。 保险费率较低，团体意外伤害保险由于是单位投保，降低了保险人管理成本等方面的费用，因此费率较低，但不同行业或职业适用的费率水平是有差别的，如事业单位适用的费率低于建筑业，建筑业又低于井下作业。,保费一般要求投保单位在保险有效期开始之日一次缴清(有特别约定的也可以分期缴费)，保险人收到保费后，保单开始生效。 被保险人发生保险事故后，由被保险人本人或其受益人通过投保单位向保险人申请给付保险金。自保险事故发生之日起满1年，被保险人或其受益人未提出保险金给付申请的，按自动放弃权益处理。,案例8-2 黄先生和朋友一起开了家有限责任公司，主要在各个生活社区设点出售直饮水。公司现有员工10人，其中有4名机修工人，其他的是销售及财务人员。黄先生在保险公司的朋友叫他买点团体意外伤害险，说机修人员及推销人员经常在外面，买意外险后员工出事可以得到赔偿，会减轻小企业的负担。 黄先生考虑到公司刚成立，万一遭遇到意外事故，自己很难保证可以给员工足够的赔偿，同时，也考虑到团体意外伤害险确实不错，即使公司人员流动比较频繁，团体意外伤害险还可以转给新员工，不会随着人员流动而损失，于是就为每位员工购买了年投入每人130元的团体意外伤害险。,2006年夏天，公司成立不到一年，机修工人小李出外作业时，遭遇了交通意外。通过保险公司，该员工获得了伤残赔偿。然而，由于身体伤残，小李需要修养，不能继续在公司工作，2007年年初，黄先生就招聘了一名新员工顶替他。 没想到祸不单行，新员工到公司工作没几天，外出作业的时候，再次出了交通意外。这一次，黄先生去保险公司为员工索赔时遭遇到了问题。保险公司以该员工没有参加团体意外伤害险为由拒绝了黄先生的理赔申请。黄先生纳闷了，团体意外伤害险不是可以在员工中转移的吗?新员工顶替了以前员工的职位为什么团体意外伤害险就失效了?,确实，黄先生理解的没有错，团体意外伤害险承保的成员是可以流动的。 按照保险公司的规定，一般来说，在保险合同的有效期内，投保人只要按照相 应程序告知保险公司后，退出该团体的人员就会失去承保资格，而新进员工会因为 加入该团体而获得被保险资格。也就是说，如果单位里有员工离职，那么，单位要按照保险公司规定的程序向保险公司提出申请，离职的员工就失去了承保资格，同时，单位也需要把变更的新人员的资料提供给保险公司。也就是说，虽然团体意外伤害险的承保成员是可以流动的，但是，并不是自动流动的，作为单位，要承担向保险公司提出变更请求的责任。,这个案例表明，黄先生如果在小李离职以及新员工进入公司后及时与保险公司取得联系，就能了解到保险公司关于人员能否变更的规定。如果保险公司在为小李进行理赔时，就提醒黄先生该保险已经不能再进行流动，黄先生对该保险的误解也可以避免。作为消费者，企业在购买团体意外伤害保险时更应该关注细节，而保险公司也应该加强对容易产生误解的条款进行解说。,3.旅行伤害保险有狭义与广义之说,(1)在运输工具上的旅客意外伤害保险 (2)旅游者人身意外伤害保险 (3)住宿旅客人身意外伤害保险,4职业伤害保险 5.意外伤害满期还本保险 6.作为附加险的人身意外伤害保险 (1)健康保险含有意外伤害保险条款,(2)人寿保险含有人身意外伤害保险 第一，自保单生效之日起180天后，因疾病身故； 第二，因意外伤害导致身故； 第三，任一被保险人因一次或多次意外伤害所致伤残达到下列标准之一的：失去腕关节或踝关节以上两肢，造成永久性残疾；双目视力完全丧失并不可复原，并失去腕关节或踝关节以上一肢。,任务讨论 1.某市为迎接奥运举行马拉松挑战赛，陈某在比赛中猝死，其生前投保了意外伤害险，保险公司应该承担给付责任吗? 2.一小偷在入室盗窃过程中被发现，逃跑中慌不择路，从三楼阳台跳下，送医院后不治身亡，其家属在清点遗物过程中，发现其购买过一份意外伤害险，遂向保险公司提出赔付，遭拒。请加以分析。,3.李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，他因支气管发炎去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素治疗两天后，被保险人发生过敏反应虽经