c7完全性脊髓损伤实现地面行走1例报告
C7完全性脊髓损伤实现地面行走1例报告C7完全性脊髓损伤实现地面行走1例报告2011年04月08日C7完全性脊髓损伤实现地面行走1例报告 李晓刚 敖丽 郑琳 冯亚男 李旺详 黄福荣 项梅芳 脊髓损伤(spinal cord injury , SCI)后往往造成四肢瘫或截瘫,使患者丧失了步行能力。但随着康复医学的出现和发展以及生物力学,生物工程学的发展,出现了一些先进的助动型步行矫形器,如RGO(reciprocating gait orthosis)等,有效的改善了脊髓损伤患者的步行能力1。有资料显示, RGO,ARGO等一些步行矫形器一般只适用于T6L1脊髓损伤后的截瘫患者。颈髓完全性损伤的患者，肢体残留功能较少，实现地面行走的难度较大，国内报道较少，近年来,我科配合全面系统的康复训练，并引入了减重训练等新技术，配合RGO使部分颈段损伤的患者实现了地面行走能力,现对1例C7完全性脊髓损伤实现地面行走详细报告如下。 1. 资料与方法: 1.1资料 患者,男,37岁。因车祸致四肢及二便功能障碍。患者于2004年6月3日因车祸颈部受伤,致C7爆裂性骨折,于6月9日行前路椎板减压内固定术后,C7以下无知觉,双下肢不能自主活动,双手无力,二便失控无知觉,一个月后转入我科。诊断:外伤性C7椎体骨折致C7平面完全性脊髓损伤。 1.2评价方法 脊髓损伤级别及损伤平面和功能缺陷分数采用ASIA2评定法。肌张力评定:用改良的Asworth分级3法。ADL评定:采用Barthel指数4法；步行能力检查:包括步行速度、和一次性行走总时间。 1.3治疗方法 患者入住康复科后即给予了PT，OT，ST，针灸推拿，理疗及心理治疗和相关的临床处理等全面综合的康复治疗。下面将相关临床处理及配带RGO前后的主要训练措施叙述如下：临床相关处理：力奥来素口服以减轻损伤平面以下普遍性的肌张力升高，针对腹部肌群痉挛行腹肌注射“A型肉毒毒素”，针对膀胱逼尿肌过度痉挛和自主神经功能反射亢进，在膀胱镜下行逼尿肌“A型肉毒毒素” 注射RGO配带前的训练：肌肉牵拉以内收肌，腘绳肌，小腿三头肌，屈髋肌为重点；肌力训练以上肢肌群的强化训练和背阔肌以及躯干侧屈肌群为主，其中躯干侧屈肌群的训练是将患者双下肢和骨盆悬吊起来进行侧屈摆动，同时可加一定的阻力；平衡杠内的训练：患者穿戴双下肢KAFO，伸髋10度进行站立平衡训练；减重步行器（treadmill with body weight support;TWBWS ）下的训练：患者穿戴双下肢KAFO，将悬吊固定带缚在患者腰臀部，松紧以患者感到舒适为度。然后升高悬吊装置，将患者体重减轻30%-50%5。患者站立于活动平板上，刚开始需一名治疗师帮助患者双脚交替前移，另一名治疗师站在患者身后扶其骨盆部帮助患者完成重心转移，训练一周后一名治疗师帮忙即可，患者便可在减重下完成循环步行。RGO配带后的训练：先教会患者家属或陪护帮助患者穿脱RGO和完成站起和坐下间的转移；平衡杠内穿戴RGO进行站立位平衡训练，再进行平衡杠内四点步训练，最后过度到平衡杠外的借助助行架的四点步训练以及步行耐力训练。 2.评定结果及疗效。 经过RGO装配前后近半年的系统全面的康复治疗，患者ASIA评价A型，C7-T1存有部分保留带，分数由治疗前的运动48分，感觉28分，增加到治疗后的运动50分，感觉32分，肌张力用改良的Asworth分级评价:双下肢内收肌，腘绳肌，小腿三头肌，股四头肌肌张力由治疗前的3-4级减少到2-3级，患者的日常生活能力用Barthel指数评价：由治疗前的0分增加到40分。步行速度6m/min。能够持续行走近1个小时。 3.讨论。 该患者在近半年的训练中，ASIA感觉和运动评分分别增加了4和2分。损伤平面下降了2个平面。过去往往认为脊髓损伤A型不会有神经学的恢复，但近年来的国外研究均表明：即使是完全性损伤仍有小部分的患者有不同程度的神经恢复。6-7 长期的大量实践告诉我们，一个完全性SCI患者要恢复地面行走能力应达到以下5个先决条件：具有良好的心理状态。 上肢具有一定的支撑能力，能够完成辅助步行器具的使用。下肢和躯干要有足够的稳定性，能够达到一定的站立平衡。双下肢能够完成重心的交替转移。能够连续的使每个下肢向前移动。因此，我们的治疗过程重点也是围绕这几个方面进行的。对该患者膀胱逼尿肌肉毒毒素的注射有效的改善了患者的膀胱功能，从而改善了患者的心理状况。在对该患者治疗过程中，因其腹肌痉挛，患者感到不适，且易引发和加重下肢痉挛，影响患者的步行训练，对腹肌行“A型肉毒毒素”注射后有效的解决了这一难题。在该患者步行训练过程中我们引入了减重步行训练系统，根据实践有几个益处包括：（1）可使患者重复练习完整的步态循环，不受空间的限制。在悬吊带的保护下，患者能够非常安全的完成训练，减少了患者的心理负担。（2）活动平板的速度可以调节，以保证个体采用最优的步行方式。（3）对于颈髓损伤手功能不好的患者，可用弹力绷带将其双手固定与扶手上，通过活动平板的移动，在一个治疗师辅助下，同样能够有效的完成步态循环练习，如我科现在有一C6完全性脊髓损伤患者在此种方法下实现了减重活动平板下的步行能力。 RGO在步行设计上的优点：1双髋关节联动轴的设计:通过一条带套管的牵引索连接双侧髋铰链.若一侧髋关节作过伸运动时,通过牵引索移动,使另一侧髋关节产生屈曲运动,从而带动腿向前移动.2髋关节的双轴设计(屈曲轴和外旋轴)：髋关节在下肢屈曲前进的同时,使髋产生外旋,步行轨迹更接近于直线,减少了重心的摆动和转移,从而也减小了耗能。影响行走能量消耗最主要的变量是重心移动的特点, 8步行时重心的上、下、左、右移动及其移动幅度的变化,实质上决定能量消耗值的大小。 根据作者的实践体会，在训练过程中有以下几个重点需注意：1平衡杠内站立平衡训练时,要使患者达到伸髋5度到10度的体位,只有这样才能有效锁定髋关节,更加稳定的维持平衡,所以,屈髋肌的牵拉不容忽视。2悬吊网架下躯干侧屈肌群的训练更有利于颈髓损伤的患者完成重心的转移.3.RGO的使用过程中要注意:穿戴之前要确定RGO上的固定螺丝是否牢固,确定髋膝关节锁是否可靠,打开是否容易;站立位到坐位转移时,打开髋关节锁之前注意双下肢和躯干是否位于同一冠状面,双下肢在矢状面平行,无前后成角;确定内收肌和会阴部不受压迫;胸腰部固定带牢固,行走过程中不会滑脱。 在RGO的使用过程中我们也遇到了一些问题：如无法使患者独立完成RGO的穿戴以及坐和站的交替转移，虽已经有了ARGO可以有效解决这两个问题,但在使用过程中仍存在很多问题9,且价格相对于国内患者来说偏高，以上诸多因素均限制了RGO在脊髓损伤患者中的推广使用。国外已经有人对ARGO进行了可调节改良，使其功能更多，适用范围更广，有效的增加了患者的使用机率10。建议相关部门尽快研发出适合我国国情的，价格便宜，功能更好的RGO。 参考文献： 1.Franceschini M, Baratta S, Zampolini M, Loria D, Lotta S. Reciprocating gait orthoses: a multicenter study of their use by spinal cord injured patientsJ. Arch Phys Med Rehabil. 1997 Jun;78(6):582-6. 2.南登昆康复医学M北京：人民卫生出版社，2001，178 3.朱镛连神经康复学M 北京：人民军医出版社，2001，524 4.Mahoney FI, Barthel D. “Functional evaluation: the Barthel Index.” J Maryland State Medical Journal 1965;14:56-61 5.励建安减重训练的研究进展J,中华物理医学与康复杂志,2002,24（12），759-761. 6.Kirshblum S ,Milliss,Mckinley W,Tulsky D,late neurologic recovery after traumatic spinal cord injuryJ.Arch phys Med Rehabil 2004;85:1811-7. 7.Marino RJ,Ditunno JF,Donovan WF,Maynard F.Neurologic recovery after traumatic spinal cord injury:data from the model spinal cord injury systemsJ. Arch phys Med Rehabil 1999;80:1391-6 8.王卫强，王卫平，荣湘江偏瘫步态的研究进展J，中国运动医学杂，2003，22(06),630-633. 9.Scivoletto G, Petrelli A, Lucente LD, Giannantoni A, Fuoco U, D'Ambrosio F, Filippini V. One year follow up of spinal cord injury patients using a reciprocating gait orthosis: preliminary report. Spinal CordJ. 2000 Sep;38(9):555-8. 10.Scivoletto G, Mancini M, Fiorelli E, Morganti B, Molinari M. A prototype of an adjustable advanced reciprocating gait orthosis (ARGO) for spinal cord injury (SCI) J. Spinal Cord. 2003 Mar;41(3):187-91.
