跖骨骨折切开复位固定术知情同意书.doc

XXX中医院跖骨骨折切开复位固定术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命；2) 根据术中情况变更术式或内固定方式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。4) 围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6) 术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤尿道、膀胱等。7) 骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术：a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外；b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能；c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；远期行踝关节融合或置换可能。d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发缺血性骨坏死。e) 术后伤口感染，关节腔感染，骨髓炎，需进一步治疗，灌洗、清创等；f) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木，继发骨折，感染，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。g) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。h) 术中或术后发现合并韧带（下胫腓联合韧带，内外侧副韧带等）、软骨等损伤，无法一期修复，需再次或多次手术可能。i) 术中韧带重建，修复，软骨碎片切除、修复可能。j) 术中辅助关节镜探查、修复可能。8) 术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；9) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；10) 内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出；11) 因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；12) 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂；13) 术后关节功能障碍，踝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，内、外翻畸形，创伤性关节炎，需多次手术治疗，如：关节探查、松解、融合、置换等。14) 术后并发踝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能。15) 术后感染，骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能。16) 肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗；17) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；18) 除上述情况外，本医疗措施尚可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：距下关节痛、腓骨长肌腱腱鞘炎、骨刺、跟骰关节炎、神经卡压。 _。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2