慢性肾病、高血压性心脏病 心功能IV护理查房

心力衰竭、呼吸衰竭、慢性肾病护理查房,2013-09-24,查房内容：,1、病史简介 2、护理问题 3、护理诊断 4、护理措施 5、问题探讨,病人资料：,41床 男，82岁 入院诊断：慢性肾脏病CKD5期；肾性贫血；肾性高血压；高血压性心脏病；心功能IV级 主诉：双下肢水肿、气促8月余，加重1周，于2013.09.20 08:30:00平车入院。 既往史：慢性肾功能不全、肾性贫血、肾性高血压、高血压性心脏病、慢性支气管炎、肺气肿、甲状腺功能低下。(肾功能情况已达血透指标，家属不同意血透治疗),现病史：1周前开始出现气促加重，稍活动即出现气促发作，卧床休息能减轻，夜间能平卧，全身浮肿。无阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无畏寒发热。 体查：T36.5，R24次/分，P95次/分，BP146/96mmHg。神志清，精神疲倦，贫血貌，甲床淡白，睑结膜苍白，颜面稍水肿。颈软，颈静脉充盈。静息时呼吸促，双肺呼吸音增粗，双中下肺可闻散在细湿罗音，左下肺可闻哮鸣音。腹软，腹壁、腰骶部中重度凹陷性水肿，四肢重度凹陷性水肿。,病人资料：,入院后处理：1、完善检查：三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、血糖、CRP、甲功三项、凝血四项、血气分析、心电图了解患者一般情况。 2. 予低流量吸氧，呋塞米、螺内酯利尿消肿，碳酸氢钠补碱，骨化三醇改善骨代谢，冠心丹参滴丸改善冠脉供血等对症支持治疗。,病人资料：,心电图：波窦性，整齐，肢导联电压正常。波V4-V6低平。 心电图诊断：1.窦性心律 2.T波改变。,辅助检查：,20/9 血常规：白细胞3.9*10e9/L；红细胞2.04*10e12/L；血红蛋白66g/L 血气分析：PH7.220 ，PCO2：3.70kPa（提示代谢性酸中 毒，予口服碳酸氢钠碱化纠正酸中毒。） 电解质：Ca：1.51mmol/L 心肌酶：CK2410.6U/L，LDH：550.4U/L，CK-MB57.4U/L 肾功能：BUN28.91mmol/L，CREA779.2umol/L，UA547.0umol/L，CO2-CP17.9mmol/L； CRP12.1mg/L 尿液分析：BLD2+，GLU1+，尿蛋白2+ 肝功能:ALB30.2g/L,实验室检查：,实验室检查：,22/9 血常规：HGB：65g/L，RDW：7.8%； 血气分析：pH7.206，PO2:7.24kPa； TCO2:16.0mmol/L, BEB:-12.1mmol/L，动脉血氧饱和度 81.5% 电解质：K5.82mmol/L，Cl109.5mmol/L，Ca1.59mmol/L，IP2.53mmol/L，MG0.64mmol/L（提示高钾血症，予加用葡萄糖+胰岛素、静推呋塞米加强利尿降低血钾处理） 甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸：1.12pmol/L，超敏促甲状腺素223.564mIU/L 肾功能：BUN34.18mmol/L，CREA831.0umol/L，UA600.6umol/L，二氧化碳结合力13.4mmol/L。 心肌酶：CK2432.4U/L，LDH560.2U/L，CK-MB62.2U/L,实验室检查：,23/9 15：00 电解质：钾6.20mmol/L，钙(Ca)1.50mmol/L 血气分析：酸碱度(pH) 7.098，二氧化碳分压(PCO2) H 8.59kPa，氧分压(PO2) L 4.92kPa，实际碳酸氢根(cHCO3act) L 19.5 mmol/L，标准碳酸氢根(cHCO3std) L16.2 mmol/L，二氧化碳总量(TCO2) L 21.4mmol/L。动脉血氧饱和度50.7% （考虑抽静脉血）,病人资料：,于20/9，11：10出现活动后气促明显，呼吸24次/分，脉搏96次/分，血压152/92mmHg，血氧饱和度85%，无胸闷、心悸，有汗湿。查双肺呼吸音粗，双中下肺可闻较多湿性啰音及哮鸣音，呼气相延长。予告病重，氨茶碱平喘，呋塞米加强利尿，泼尼松抗炎，上心电监护、停留尿管处理。 经过处理后，患者气促减轻，查呼吸22-25次/分，活动后明显加重，心率88-96次/分，血压150-160/80-96mmHg，SPO2*80-86%。至15：00尿量500ml，遵医嘱予持续微泵推注小剂量多巴胺利尿处理。 21/911：00查血压153-168/97-110mmHg，予微泵推注硝酸甘油液，视血压调速度。,病人资料：,22/9查血压140-160/90-110mmHg，予停用多巴胺微泵推注，继续微泵推注硝酸甘油液。 23/9 0：30患者出现全身皮温低，轻躁动、有意图拨管现象，查腋温36，血压120/80mmHg，心率86次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度67%，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。予保暖处理，适当约束肢体处理，即查血气分析：PH7.108，PCO2：6.54kPa，PO27.44kPa。电解质：血钾5.94mmol/l。考虑代谢性酸中毒，二氧化碳轻微潴留，予静滴碳酸氢钠纠正酸碱平衡紊乱，静推葡萄糖酸钙降低血钾等处理。请呼吸医生会诊后，指示予中流量面罩吸氧，经过处理后，病人精神好转，皮温正常，腋温36.5 ，血氧饱和度80-90%。,病人资料：,23/9早上09：00患者呼吸较深大，17-20次/分，血压110-130/60-80mmHg，心率78-88次/分，血氧饱和度94-96%，双侧瞳孔无异常，偶有轻微躁动，无乱语。予输同型少白细胞液红细胞1个单位，日班尿量50ml，继续予呋塞米静推。于20:30患者呈嗜睡状，生命体征平稳，瞳孔正常，家属放弃治疗出院回家。,护理诊断：,1、体液过多：与水肿及心衰有关 2、心搏出量不足：与心功能不全有关。 3、清理呼吸道无效：与呼吸道感染有关。 4、气体交换受损：与肺水肿COPD感染有关。 5、皮肤完整性受损危险：与全身水肿有关。 6、自理缺陷：与呼吸困难、不能自主活动有关。 7、营养失调：低于机体需要量。 8、潜在并发症：肺性脑病、窒息、心跳骤停、尿路感染 9、知识缺乏： 10、有感染危险：,护理措施：,1、卧床休息，协助取半卧位，双腿下垂，保持病室安静、整洁，温湿度适宜。 2、饮食：低盐低脂优质蛋白、粗纤维丰富饮食，避免进食刺激性食物及产气食物，少量多餐，食盐量在5克以下。 3、加强皮肤护理，行肢体约束时松紧（能放两指）要适宜，加强巡视，观察并检查局部皮肤肿胀有无加重，皮肤有无潮红及破损，每1小时放松1次，每次约15分钟。保持皮肤清洁干爽，衣裤宜宽松舒适，床单位整洁。注意皮肤水肿消退情况，定时更换体位，防皮肤破损及压疮，并予软枕抬高双下肢。保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。 4、做好生活护理，保持口腔清洁，上床栏，防坠床，可协助进行肢体被动活动，防止血栓形成。,护理措施：,5、予吸氧：2-4L/分（氧浓度28-37%） 6、协助翻身拍背，保持呼吸道通畅。协助病人正确咳嗽、排痰方法：尽量坐直，缓慢深呼吸，屏气3-5秒，用力将痰咳出，连续2次短而有力咳嗽。 7、 严格控制输液量和速度，记录24小时出入量，防止加重心脏负荷。 8、加强巡视，密切监测生命体征及血氧饱和度、末梢循环、神志、瞳孔、精神状态变化，注意血气分析、电解质情况。及时发现肺性脑病等并发症，及时报告、处理。,护理措施：,9、观察药物疗效及毒副作用。做好防外渗措施，加强巡视。 10、每天会阴抹洗1-2次，固定好尿管，避免牵拉，受压、扭曲、折叠、防止尿袋高于膀胱区，保持通畅，注意观察尿液颜色、性质。 11、心理护理：安慰患者，稳定情绪。加强相关疾病知识宣教。 12、严格执行无菌操作及消毒隔离制度。个人物品专用。 13、注意保暖、预防感冒。,探讨问题：,1、患者为全身重度浮肿，进行肢体约束时容易造成约束部位皮肤破损及手背肿胀加重，有何办法避免此类现象出现？ 2、根据患者血气分析及经皮血氧饱和度监测结果，患者从心衰、代谢性酸中毒到呼衰过程中，用那种吸氧方法更适合？ 3、患者重度浮肿，使用高危药物（多巴胺），如使用浅静脉留置针，有何方法可更好防外渗及防静脉炎发生？,心功能分级：,根据诱发心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞痛）所需的活动量将心功能分为1-4级： 1、心功能一级（心功能代偿期）：无症状，体力活动不受限制。 2、心功能二级（一度心功能不全）：较重体力活动则有症状，体力活动稍受限制。 3、心功能三级（二度心功能不全）：轻微体力活动即有明显症状。休息后稍减轻，体力活动大受限制。 4、心功能四级（三度心功能不全）：即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。,呼吸衰竭概论：,呼吸衰竭是由于呼吸功能严重障碍，以致在静息时不能进行正常呼吸，发生缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 初期仅感用力呼吸，严重时不易呼吸，大汗淋漓，口唇指甲紫绀显著，智力功能改变，定向功能障碍，头痛、失眠，神情恍惚，烦躁，躁动，进而嗜睡，甚至昏迷，抽搐，心率加快，血压升高，皮肤血管扩张等。部分严重病人有少尿，下肢浮肿或肝功能损害和消化道出血。,呼吸衰竭临床表现与分型：,临床表现：1、呼吸困难，出现紫绀及三凹征。2、呼吸节律、幅度、或周期异常。3、意识障碍，如迟钝、嗜睡、躁动、抽搐、昏迷等。4、其它：血压升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，结膜出血，高凝状态，酸碱失衡或电解质紊乱。 分型：1、型呼衰：缺氧Pao27.8kpa(60mmHg)，无CO2潴留，或伴CO2 降低，见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静样分流）的病例。氧疗是其指征。 2、 型呼衰：缺氧，伴CO2潴留， Pao26.65kpa(50mmHg)，系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2潴留的程度是平行的，若伴换气,措施：,1、必须约束时使用宽约束带，并垫棉垫保护局部皮肤。 2、使用波板手套可在开口处及里面垫棉垫。松紧以能放2横指为宜。 3、可将衣袖盖过手，在袖口处捆好。 4、保持肢体高于心脏水平，每15-30分巡视并检查局部皮肤情况。每30-60分钟松解一次，每次约15分钟。每小时更换约姿势。 5、病人一旦安静应解除约束，做好心理护理，要求家属在床旁看护，加强巡视。,谢谢！,