ISBAR交接班质量评价标准

床旁交接班（ISBAR模式）质量评价标准（100分）科室： 病人姓名： 住院证号： 诊断： 得分： 项目标准要求分值评分标准计分准备护士长或责任组长说明目的5未说明或说明不详扣2-4分，组织无序扣2分护理组长组织责护对本组病人进行交接5介绍交班护士自我介绍：着装整齐，面带微笑，用语规范，表达清晰5现场查看，一处不合要求扣1分接班护士自我介绍：着装整齐，面带微笑，规范用语，表达清晰5现状1、基本信息（5分）：床号、姓名、诊断、家庭状况及文化程度（手术病人需介绍手术方式、手术日期）等5现场查看，一处不合要求扣1分2、基本情况（10分）：睡眠、饮食、留置管道、输液、皮肤、体位等103、现存问题（10分）：重点是阐述患者目前的状况，如目前病情、症状和体征、最近的监测数据等10阐述未抓住要点扣5分，要点说明不全扣2分4、已行处理（10分）：重点是说明已实施的处理内容、护理措施及取得的效果10未说明说明已行处理扣10分，说明不清扣5分背景重点内容：患者的既往情况，如：既往史、诊断结果、入院时间、检查阳性结果、存在的护理问题等10现场查看，一处不合要求扣2分评估重点内容:准确评估患者的目前情况，如：评估患者最新的生命体征、主诉和症状、最新的检查结果、存在的高危因素、突出的护理问题等10现场查看，一处不合要求扣2分建议重点内容：重点交待下一步的处理措施及下一班需要处理的问题10现场查看，一处不合要求扣2分指导护士长或责任组长进行交接班质量点评，对病人的治疗、护理、康复等进行指导10未点评及指导扣10分，指导或点评不全扣2-5分结束交班护士：介绍交班完毕，致谢接班护士：主动表达当班期间的服务5现场查看，一处不合要求扣2分时间： 交班护士： 接班护士： 护士长：不同病人的交接重点交 班 重 点完善情况是否 新 患者 病人入院时间，原因及主诉症状各项检查（胸片、B超、CT、大小便等）执行完善情况医嘱执行及治疗完成情况病人现存的护理问题 危重患者生命体征数据，主诉症状及阳性体征病人目前病情，现存的护理问题病人伤口、管道、皮肤及体位等情况病人输液、输氧、气道管理情况疾病护理观察的要点病人潜在的护理风险及并发症手术病人术前术前准备完善：病人准备，病历资料，物品器械等（禁食禁饮、皮试、术前用药、备皮、饰品、假牙、术中器材、各项检查结果）生命体征数据、心理状况，目前病情围术期护理措施落实情况病人现存的护理问题、护理观察要点术后病人手术名称、麻醉方式、术中出血、用药等情况病人伤口、管道、皮肤、体位、心理状态等情况病人输液、输氧、气道护理情况病人现病情，疾病护理观察要点，康复护理执行情况特治殊疗检患查者胃镜：禁饮禁食、口服、静脉麻药、陪人陪伴肠镜：禁食、肠道准备效果、陪人陪伴CT：留置针、造影剂、肝素钠、尿激酶注射注意事项及执行情况B超：空腹，憋尿 出 院 患者出院带药、饮食指导疾病康复知识的指导疾病潜在的风险或并发症病人的建议与意见