医学2019年内科主治医师考试辅导讲义肾内科

肾内科急进性肾小球肾炎、概念及诊断依据急进性肾小球肾炎（RPGN）是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。二、常见病因由多种原因所致的一组疾病，包括:原发性急进性肾小球肾炎；继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮肾炎）的急进性肾小球肾炎；在原发性肾小球病（如系膜毛细血管性肾小球肾炎）的基础上形成广泛新月体。RPGN根据免疫病理可分为三型：I型：又称抗肾小球基底膜（GBM）型肾小球肾炎免疫荧光IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积。型好发于青、中年多见。型又称免疫复合物型因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。免疫荧光为IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁。我国II型常见。III型：少免疫复合物型现已证实该型为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害），肾可为首发、甚至唯一受累器官或与其他系统损害并存。抗中性粒细胞抗体（ANCA）阳性。三、临床表现我国以型多见。1.患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。2.急性肾炎综合征，多在早期出现少尿或无尿3.进行性肾功能恶化并发展成尿毒症。4.免疫学检查异常I型抗GBM抗体阳性型ANCA阳性型免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低。5.B型超声等影像学检查常显示双肾增大。四、鉴别诊断（一）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病1.急性肾小管坏死 （见肾衰竭）2.急性过敏性间质性肾炎 （见急性间质性肾炎）3.梗阻性肾病 患者常突发或急骤出现无尿，但无急性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实尿路梗阻的存在。（二）引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病1.继发性急进性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体性肾小球肾炎，依据系统受累的临床表现和实验室特异检查，鉴别诊断一般不难。2.原发性肾小球疾病 临床上鉴别常较为困难，常需做肾活检协助诊断。五、治疗原则（一）强化疗法1.强化血浆置换疗法 需配合糖皮质激素（泼尼松）适用于：各型急进性肾炎，但主要适用于I型和就诊时急性肾衰竭已经需要透析的型。此外，对于有威胁生命的肺出血作用较为肯定、迅速，应首选。2.甲泼尼龙冲击甲泼尼龙冲击疗法也需辅以泼尼松及环磷酰胺常规治疗，方法同前。该疗法主要适用、型，I型疗效较差。（二）替代治疗凡急性肾衰竭已达透析指征者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则有赖于长期维持透析。肾移植应在病情静止半年（I型、型患者血中抗GBM抗体、ANCA需转阴）后进行。肾病综合征一、诊断标准肾病综合征（NS）诊断标准是尿蛋白大于3.5g/d；血浆白蛋白低于30g/L；水肿；血脂升高。其中两项为诊断所必需。二、继发性肾病综合征的常见原因及其特点（一）青少年继发性肾病综合征的原因及特点1.过敏性紫癜性肾炎好发于青少年。有典型的皮肤紫癜，关节痛，腹痛，黑便。肾活检免疫病理检查以IgA沉积为主。2.系统性红斑狼疮性肾炎好发于青壮年女性。有多系统受累的表现，常表现为发热、皮肤损害、关节痛、血液系统及肾脏等异常。免疫学检查的特殊所见如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等阳性及滴度增高，补体C3降低等有诊断意义。3.乙肝病毒相关肾炎可发生在任何年龄，但在年轻人中多见。乙型肝炎病人同时有肾炎表现，肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊。（二）中、老年继发性肾病综合征的原因及特点1.糖尿病肾病临床上糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病病人，故肾病多发生在中老年。最早临床表现是水肿和蛋白尿，从微量的白蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断。2.肾淀粉样变是一种全身性疾病。肾脏受累进展多缓慢，肾活检有肾内淀粉样物质沉积。多年后出现临床表现，大部分表现为肾病综合征。肾外表现在原发性淀粉样变病人可有巨舌、消化道及心脏受累。3.骨髓瘤性肾病系好发于中老年男性的一种浆细胞恶性增生并合成异常的单株细胞免疫球蛋白的恶性疾病。临床上以骨、造血系统、肾损害为突出表现。病人有骨痛、扁骨X线片常可见溶骨表现，有贫血，血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性，骨髓片中骨髓瘤细胞占有核细胞的15%以上。三、糖皮质激素的使用（一）使用原则1.开始用量要足：药物泼尼松1mg/（kg·d），常用量每日4060mg清晨顿服。2.足量用药时间，一般为68周，必要时可延长到12周。3.缓慢减药，用药时间够长且病情稳定病人，可每2周减药1次，每次减少原用药量的10%20%。当减到每日用药量为20mg左右时应更加缓慢减少每日的用药量，每次减少半片即2.5mg。（二）用药后可出现三种不同结果：1.激素敏感：用药812周内NS缓解。2.激素依赖：足量激素治疗缓解，激素减药时或停激素后2周内复发。3.激素抵抗：足量激素治疗无效。以上第2及第3类情况可以加用或改用其他免疫抑制药物以提高疗效。对于肝功能异常者，应改用等量泼尼松龙。（三）糖皮质激素的副作用1.感染（一般细菌和结核杆菌）；2.类固醇性糖尿病；3.骨质疏松（个别病人有股骨头坏死）；4.肥胖、高血压等。四、常用免疫抑制剂及其他治疗（一）合用以缓解病人对激素的依赖或与激素共同起到治疗作用。一般不单独应用。1.环磷酰胺肝功能无异常者常选用。注意观察：末梢血象及肝功能，可以引起脱发（可逆性）、性腺抑制、恶心等胃肠道反应，个别病人可发生出血性膀胱炎。2.盐酸氮芥为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳，目前临床上较少应用。3.其他苯丁酸氮芥。（二）环孢素及吗替麦考酚酯直接对抗辅助性T细胞，可以作为二线免疫抑制药物。（三）一般及对症治疗1.严重水肿病人应卧床休息，限盐饮食（每日盐摄入量13g）。蛋白质摄入量每日每千克体重1g优质蛋白，摄入量要充分。适当利尿。五、并发症的防治1.感染：一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗。2.血栓及栓塞：当血浆白蛋白低于20g/L时，即应开始预防性抗凝治疗。对已发生血栓、栓塞者应尽早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗。3.急性肾损伤袢利尿剂；血液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命；原发病治疗；碱化尿液，减少管型形成。4.蛋白质及脂肪代谢紊乱：ACEI及ARB均可减少尿蛋白。糖尿病肾病一、病理光镜可见三种类型：1.结节型肾小球硬化症（K-W结节），对诊断具有特异性。2.弥漫型肾小球硬化症。3.渗出性肾小球病变 免疫荧光可见IgG、白蛋白在毛细血管基底膜呈线样沉积。电镜可见系膜基质、毛细血管基底膜均匀增厚，不见电子致密物沉积。二、临床表现根据1型糖尿病的临床过程予以分期。I期：临床无肾病表现，仅有血流动力学改变，此时GFR升高，肾脏体积增大，肾小球和肾小管肥大，可有一过性微量蛋白尿。期：出现持续微量白蛋白尿，大多数患者GFR正常或升高，临床无明显自觉症状。肾脏病理以出现肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽。期：已有明显的临床表现，蛋白尿/白蛋白尿明显增加（尿白蛋白排出率>200mg/24h，蛋白尿>500mg/24h），GFR开始下降，但血肌酐正常。肾脏病理出现K-W结节，出/入球小动脉透明样变等。IV期：出现大量蛋白尿，肾功能持续减退直至终末期肾衰竭。合并糖尿病其他微血管并发症。附：传统教材糖尿病肾病的临床分期期：肾小球肥大，呈高滤过状态，肾小球滤过率升高，无肾脏病理组织学改变。期：间歇性微量白蛋白尿期，尿蛋白排泄率正常或运动后增高，肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张。期：持续性微量白蛋白尿期，肾小球滤过率正常，病变仍为可逆性。期：显性蛋白尿期，尿常规检查尿蛋白水平从（）（），可多达肾病范围的蛋白尿，肾小球滤过率下降，病理有典型的弥漫性肾小球硬化改变。期：肾功能衰竭期，尿蛋白排泄可减少，肾功能异常。三、治疗1.饮食治疗 优质低蛋白饮食，保证足够热量。2.控制血糖 DN患者糖化血红蛋白控制在7%以下。根据糖尿病类型和病情选择胰岛素或口服降糖药。3.控制血压 血压控制在<130/80mmHg。降压药物中以ACEI、ARB为首选药物。4.调脂治疗目标为：总胆固4.5mmol/L，LDL2.5mmol/L，TG1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mol/L。以血清总胆固醇增高为主的高脂血症，首选他汀类降脂药物。以甘油三酯增高为主的选用纤维衍生物类药物治疗。5.并发症治疗 尽量避免应用肾毒性药物。6.透析和移植 当GFR15ml/min，或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等，应根据条件选用透析、肾移植或胰肾联合移植。急性间质性肾炎急性药物过敏性间质性肾炎可由多种药物引起。主要病变为肾间质的炎性细胞浸润，肾小管呈不同程度的损害，常伴肾功能不全的一组肾脏病。一、病因和发病机制很多药物可引起急性药物过敏性间质性肾炎，以抗生素、磺胺、非甾体类抗炎药、抗惊厥药等最为常见。药物（半抗原）与机体组织蛋白（载体）结合，诱发机体超敏反应（包括细胞及体液免疫反应），导致肾小管-间质炎症。二、临床表现1.全身过敏表现常伴有全身过敏症状，常见皮疹、发热及外周血嗜酸性粒细胞增多，有时还可见关节痛或淋巴结肿大。2.尿化验异常常出现无菌性白细胞尿、血尿及蛋白尿。蛋白尿多为轻度，但是，非甾体类抗炎药引起肾小球微小病变时，却可出现大量蛋白尿（3.5g/d），呈肾病综合征表现。肾小管功能异常可有肾性糖尿、肾小管酸中毒、低渗尿。3.肾功能损害常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，并常因肾小管功能损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿。三、诊断典型病例有：近期用药史；药物过敏表现尿检异常 或肾小管及肾小球功能损害。非典型病例（尤其是由非甾体类抗炎药致病者）必须依靠肾穿刺病理检查确诊。四、治疗1.停用致敏药物。2.免疫抑制治疗重症病例可使用糖皮质激素（如泼尼松每日3040mg，病情好转后逐渐减量，共服23个月）。3.透析治疗血肌酐明显升高或合并高血钾、心衰、肺水肿等有血液净化指征者，应行血液净化治疗。尿路感染急性膀胱炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性膀胱炎一、临床表现占尿路感染的60%以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。约30%可出现血尿，全身症状轻。二、治疗1.单剂量疗法常用磺胺甲基异噁唑2.0