医学2019年内科主治医师考试辅导讲义泌尿系统

泌尿系统尿液检查血尿一、概念离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为显微镜下血尿，1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿。二、肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别相差显微镜三、血尿的常见原因与尿三杯检查血尿的病因分为两大类：各种肾小球疾病引起的肾小球源性血尿，如：IgA肾病、薄基底膜肾病、Alport综合征等；其他疾病引起的非肾小球源性血尿，包括泌尿系统疾病引起的尿路出血，如结石、肿瘤、尿路感染、多囊肾等及全身性疾病引起的尿路出血，如抗凝药物过量、血液病等。尿三杯试验可以帮助判断是否为全程血尿。病人在一次排尿过程中，收集初、中、终各段的尿液镜检红细胞。初段血尿：提示前尿道病变终末血尿：提示膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿：提示膀胱、输尿管及肾脏的疾病。蛋白尿一、概念蛋白尿：每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g。微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄在30300mg。大量蛋白尿：成人尿蛋白量超过3.5g/d称为二、分类产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类：（1）生理性蛋白尿：功能性蛋白尿：是一轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心衰。体位性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般量<1g/d。（2）肾小球性蛋白尿：起因主要由于肾小球毛细血管壁屏障的损伤。（3）肾小管性蛋白尿：当肾小管受损或功能紊乱时，抑制了近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括2微球蛋白、溶菌酶等。（4）溢出性蛋白尿：血中低分子量蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。常见的几种管型尿：1.红细胞管型。2.白细胞管型。3.透明管型：正常人晨尿偶尔可见透明管型，在剧烈运动、重体力劳动、发热、麻醉时可增多，急性肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、恶性高血压及心力衰竭时常可增多。4.颗粒管型：见于慢性肾小球肾炎或药物中毒等引起的肾小管损害。5.蜡样管型：见于肾功能不全晚期或肾淀粉样变性病。6.脂肪管型：见于肾病综合征、慢性肾小球肾炎和类脂性肾病。原发性肾小球疾病概述肾小球疾病系指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。可分原发性：病因不明继发性：继发性肾小球疾病系指全身性疾病（如系统性红斑狼疮、糖尿病等）中肾小球损害遗传性：为遗传变异基因所致的肾小球疾病。一、发病机制多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、细胞因子等）的参与，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。二、原发性肾小球疾病的临床及病理分类（一）原发性肾小球病的临床分型1.急性肾小球肾炎。2.急进性肾小球肾炎。3.慢性肾小球肾炎。4.无症状性血尿或（和）蛋白尿，过去曾称为隐匿性肾小球肾炎。5.肾病综合征。（二）原发性肾小球病的病理分型依据WHO1995年制定的肾小球病病理学分类1.轻微性肾小球病变。2.局灶性节段性病变，包括局灶性肾小球肾炎。3.弥漫性肾小球肾炎（1）膜性肾病（2）增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎；毛细血管内增生性肾小球肾炎；系膜毛细血管性肾小球肾炎；新月体性和坏死性肾小球肾炎。（3）硬化性肾小球肾炎4.未分类的肾小球肾炎【记忆技巧】三、肾组织活检的适应证与禁忌证（一）适应证 为了明确诊断、指导治疗或判断预后，而又无肾穿刺禁忌证时。临床诊断 肾穿刺适应证 原发性肾脏病 肾功能急剧恶化，疑急进性肾炎，应尽早穿刺 急性肾炎综合征 肾炎治疗23个月病情无好转者 原发性肾病综合征 先治疗，肾上腺皮质激素足量治疗812周无效时 无症状性血尿 变形红细胞血尿临床诊断不清时 无症状性蛋白尿 蛋白尿持续1g/d诊断不清时 继发性或遗传性肾脏病 临床怀疑而无法确诊时；临床已确诊但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时 急性肾损伤 无法确定其病因应及时穿刺（包括慢性肾脏病病人肾功能急性恶化）；肾功能明显减退原因不清时 移植肾 严重排斥反应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植中复发 （二）禁忌证临床诊断肾穿刺适应证明显出血倾向，重度高血压活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓或肾周围脓肿精神病，不配合或无法配合肾肿瘤或肾脏动脉瘤孤立肾多囊肾或肾脏大囊肿小肾肾脏位置过高（深吸气肾下极也达不到第12肋下）或游走肾、慢性肾衰竭；过度肥胖；重度履水；其他；心力衰竭、严重贫血、低血容量在上述禁忌证中，如果出血倾向、高血压、泌尿系感染、腹水、心衰、贫血及低血容量能被纠正，肾穿刺仍能进行。慢性肾衰竭，尤其终末期尿毒症时，肾脏活检对诊断及治疗并无帮助,却常发生严重并发症，应作为禁忌证。肾病综合征一、诊断标准肾病综合征（NS）诊断标准是尿蛋白大于3.5g/d；血浆白蛋白低于30g/L；水肿；血脂升高。其中两项为诊断所必需。二、继发性肾病综合征的常见原因及其特点（一）青少年继发性肾病综合征的原因及特点1.过敏性紫癜性肾炎 好发于青少年。有典型的皮肤紫癜，关节痛，腹痛，黑便。肾活检免疫病理检查以IgA沉积为主。2.系统性红斑狼疮性肾炎 好发于青壮年女性。有多系统受累的表现，常表现为发热、皮肤损害、关节痛、血液系统及肾脏等异常。免疫学检查的特殊所见如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等阳性及滴度增高，补体C3降低等有诊断意义。3.乙肝病毒相关肾炎 可发生在任何年龄，但在年轻人中多见。乙型肝炎病人同时有肾炎表现，肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊。（二）中、老年继发性肾病综合征的原因及特点1.糖尿病肾病 临床上糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病病人，故肾病多发生在中老年。最早临床表现是水肿和蛋白尿，从微量的白蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断。2.肾淀粉样变是一种全身性疾病。肾脏受累进展多缓慢，肾活检有肾内淀粉样物质沉积。多年后出现临床表现，大部分表现为肾病综合征。肾外表现在原发性淀粉样变病人可有巨舌、消化道及心脏受累。3.骨髓瘤性肾病系好发于中老年男性的一种浆细胞恶性增生并合成异常的单株免疫球蛋白的恶性疾病。临床上以骨、造血系统、肾损害为突出表现。病人有骨痛、扁骨X线片常可见溶骨表现，有贫血，血清单株免疫球蛋白（M蛋白）增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性，骨髓片中骨髓瘤细胞占有核细胞的15%以上。三、糖皮质激素的使用（一）使用原则1.开始用量要足：药物泼尼松1mg/（kg·d），常用量每日4060mg清晨顿服。2.足量用药时间，一般为68周，必要时可延长到12周。3.缓慢减药，用药时间够长且病情稳定病人，可每2周减药1次，每次减少原用药量的10%20%。当减到每日用药量为20mg左右时应更加缓慢减少每日的用药量，每次减少半片即2.5mg。（二）用药后可出现三种不同结果：1.激素敏感：用药812周内NS缓解。2.激素依赖：足量激素治疗缓解，激素减药时或停激素后2周内复发。3.激素抵抗：足量激素治疗无效。以上第2及第3类情况可以加用或改用其他免疫抑制药物以提高疗效。对于肝功能异常者，应改用等量波尼松龙。（三）糖皮质激素的副作用 1.感染（一般细菌和结核杆菌）；2.类固醇性糖尿病；3.骨质疏松（个别病人有股骨头坏死）；4.肥胖、高血压等。四、常用免疫抑制剂及其他治疗（一）与糖皮质激素合用以缓解病人对激素的依赖或与激素共同起到治疗作用。一般不单独应用。1.环磷酰胺肝功能无异常者常选用。注意观察：末梢血象及肝功能，可以引起脱发（可逆性）、性腺抑制、恶心等胃肠道反应，个别病人可发生出血性膀胱炎。2.盐酸氮芥为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳，目前临床上较少应用。3.其他苯丁酸氮芥。（二）环孢素及吗替麦考酚酯可以作为二线免疫抑制药物。（三）一般及对症治疗 严重水肿病人应卧床休息，限盐饮食（每日盐摄入量13g）。蛋白质摄入量每日每千克体重1g优质蛋白，摄入量要充分。适当利尿。五、并发症的防治1.感染：一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗。2.血栓及栓塞：当血浆白蛋白低于20g/L时，即应开始预防性抗凝治疗。对已发生血栓、栓塞者应尽早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗。3.急性肾损伤袢利尿剂；血液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命；原发病治疗；碱化尿液，减少管型形成。4.蛋白质及脂肪代谢紊乱：ACEI及ARB均可减少尿蛋白。 尿路感染大纲要求急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性膀胱炎急性肾盂肾炎一、感染途径1.上行感染最常见。2.血行性感染不常见。常发生在机体免疫力极差或原有严重尿路梗阻者，多为金黄色葡萄球菌菌血症引起。3.淋巴管感染很少见。4.直接感染罕见。二、常见致病细菌最常见的是革兰阴性杆菌。主要为大肠埃希菌；大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染，或首次发生的尿路感染。医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感，则多为肠球菌等。变形杆菌伴有尿路结石者铜绿假单胞菌尿路器械检查后金黄色葡萄球菌血源性尿感三、临床表现及特点1.全身症状发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0以上。2.泌尿系症状尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。3.体格检查一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。四、尿培养与菌落计数意义可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养105/ml，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养104105ml，为可疑阳性，需复查；如104/ml，可能为污染。假阳性：中段尿收集不规范，标本被污染；尿标本在室温下存放超过1小时才进行；检验技术错误等。假阴性：近7天内使用过抗生素；尿液在膀胱内停留时间不足6小时；收集中段尿时，消毒药混入尿标本内；饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性等。五、上、下尿路感染