nrds新生儿呼吸窘迫综合征
新生儿呼吸窘迫综合征及欧洲2010版循证防治指南 (Neonatal Respiratory Distress Syndrome NRDS),核工业416医院 周维军,原因,肺表面活性物质缺乏和肺结构不成熟所致,病理改变,光镜下见广泛的肺泡萎陷，肺泡壁附一层嗜伊红的透明膜，故又名新生儿肺透明膜病（Hyaline Membrane Disease，HMD)。,自然病程,生后早期（26h）发病，生后2天病情渐加重，如不予治疗，可由于进行性低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，存活者生后24天情况开始改善。,发病情况,主要发生于早产儿，但并不只限于早产儿，胎龄越小，发病率越高。 2006年欧洲数据显示 胎龄2325周 91% 胎龄2627周 88% 胎龄2829周 74% 胎龄3031周 51%,临床表现,行性加重进的呼吸窘迫 (6h内) 鼻扇和三凹征 气促 (RR60/min) 呻吟 发绀 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 恢复期易出现PDA 3天后病情将明显好转,辅助检查,泡沫试验：胃液1ml95%酒精1ml，震荡15s，静置15min观察，无泡沫 X线检查,胸片,双肺普遍性透光度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒、网状影,RDS胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,诊断,生后早期（6h内）出现呼吸窘迫,并呈进行性加重；患儿多为早产儿，但足月儿，尤其是剖宫产儿也可发病；胸片显示双肺透光度降低，可见细颗粒网状影，进一步加重见白肺和支气管充气征。,鉴别诊断,B族溶血性链球菌感染：宫内或产时感染，常有胎膜早破或孕晚期感染的病史，肺X线改变有不同程度的融合趋势，我国少见。 ARDS：常继发于严重窒息和感染，常在原发病后13天出现呼吸困难，胸片以肺气肿、侵润性改变为主，严重者融合成片，肺泡萎陷不明显。 湿肺：多见于足月儿，病程呈自限性，X线以肺泡、叶间胸膜积液为主。 吸入性肺炎：生后即可出现呼吸困难、呻吟，但不呈进行性发展，X线肺气肿较明显。,治疗,欧洲指南2010版的证据水平及推荐分级,A 至少一项高质量的随机对照研究（RCT)的荟萃分析，或足够力度的高质量的直接针对目标人群的 RCT B 其他情况的RCT的荟萃分析，或高质量的病例对照研究的系统综述，或水平低但很有可能是因果关系的荟萃分析 C 很好设计、执行，且混淆、偏差较低的病例对照或队列研究 D 证据来自系列病例、病例报告或专家意见,一般治疗 氧疗和辅助通气 氧疗： 持续呼吸道正压（CPAP） 常频机械通气 其他 PS替代疗法,保温 保证液体和营养供应 抗生素,生命体征监测 纠正酸中毒 PDA的治疗,产房处理,如果可能，将新生儿至于比母亲低的位置，延迟3040s结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间输血（A）。 复苏给氧应使用空-氧混合仪控制氧浓度，如果心率正常，应使用尽可能低的氧浓度；以30%的氧浓度开始复苏是合适的，然后根据血氧监测仪显示的心率，调高或调低氧浓度。（B） 极不成熟早产儿正常的氧饱和度，再生后的过渡期为4060%，生后5分钟为5080%，生后10分钟达85%，应避免吸入高浓度氧。（B） 有自主呼吸的患儿使用经面罩或鼻塞复苏，压力-2O（）。如果自主呼吸不够，考虑使用持续充气呼吸而非间歇正压通气使肺复张（B）,产房处理,一组合复苏器通气优于自动充气或气流充气的气囊，它能产生合适的呼气末正压（）（） 如果需要正压通气，要避免潮气景过大，可以使用可测量或限制的IP，同时又能在呼气相保持的复苏装置（D） 气管插管仅限于对正压通气无效或需要使用肺表面活性物质的患儿（D） 胎龄周的患儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料，以减少低体温的发生（）,肺表面活性物质的治疗,对已患或有高危因素的患儿应使用天然制备的PS（A） 对胎龄周的所有早产儿应在生后分钟内预防性应用S。所有早产儿如需要气管插管，可预防性使用PS（A） 对未曾治疗的患儿如临床出现证据，应尽早使用S（）。每个医院应制定具体方案，根据胎龄和产前激素使用情况规定进展到何种情况需使用PS（）。对于中重度，使用200mg/kg poractant alfa要优于100mg/kg poractant alfa或beractant（）。,肺表面活性物质的治疗,使用后，如果患儿情况稳定，考虑立即（或尽早）拔管，改用非侵入性的呼吸支持（鼻塞或经鼻间歇正压通气（）（）。 如果有证据提示在进展，如持续不能离氧、需要机械通气，需使用第二剂或第三剂S（）,病情稳定后的氧疗,吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在一（）。 使用S后，应尽快降低吸入氧浓度，避免形成血氧高峰（）。 生后要避免血氧饱和度波动（）,CPAP在治疗RDS中的作用,对所有存在高危因素的患儿，如胎龄周不是必须使用机械通气者都应使用，直到临床状况被进一步评估（D） 双鼻孔短鼻塞比单鼻孔鼻塞更有利于减少气管插管，但至少要保证cO的压力（A） 为了减少机械通气的使用，对患儿应早期使用CPAP和PS（A）,机械通气策略,呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率（）。 低碳酸血症会增加和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（） 应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量（） 应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤（）,避免或减少机械通气,呼吸暂停的早产儿要使用咖啡因，有助于撤机（）。需要机械通气的所有高危因素新生儿，包括出生体重1250g，使用或的患儿等，均需使用咖啡因。（B） 优先考虑使用或，避免或减少气管插管和机械通气时间（B） 撤机后可以接受的中等程度的高碳酸血症（D） 采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极的撤机方案能缩短机械通气的时间（B）,败血症的防治,患儿应常规使用抗生素，直到排除败血症。（D） 各个中心根据真菌感染的发生率和高危因素，应制定极早早产儿的预防性抗真菌治疗方案（D）,支持疗法,任何时候体温均要维持在6.5-37.5（C） 置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从一（）开始（）。 早产儿液体和电解质疗法应个体化处理，生后允许体重每天下降一（总共）（）。 生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平（）。 生后第天即可使用全静脉营养（），这包括使用葡萄糖、（）氨基酸和，（g）的脂肪乳剂。 生后第天即可开始微量肠道喂养（），早期积极的喂养越来越受推崇，但其尚缺乏A级证据的支持。,低血压伴有组织低灌注应积极治疗（） 除外心功能不全的情况，0.9生理盐水/扩容是治疗低血压的首选药物（） 如扩容后不能维持理想血压，应使用多巴胺-20ug/kg.min（B） 如果需要治疗低心输出量和心功能不全，首选多巴酚丁胺5-10ug/kg.min，其次是肾上腺素0.01-1.0ug/kg.min（D） 常规治疗无效的低血压，可使用氢化可的松1mg/kg，q8h（B）,预防,预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗； 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。 促进胎肺成熟 对所有23-35周有发生早产危险的孕妇，应予以单疗程的产前皮质激素治疗（A） 预防应用PS 胎龄2830周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用； 若条件不允许争取24小时内应用。,
