艾滋病病例讨论课件

,情景再现,张献芝：女、39岁，农民，家住河南省上蔡县王楼村。 1995年前后由于生活窘迫，在血贩子处先后卖过3次血。1998年6月出现发热、乏力、肌肉痛、关节痛、咽痛、腹泻、全身不适等类似感冒样症状，未予任何治疗。3周后，上述症状无改善，到医院检查，诊断为流感，对症治疗后症状缓解。,2000年10月，又出现发热、乏力、周身肌肉、关节疼痛、伴严重腹泻。同时在颈部、腋下、枕部以及腹股沟出现肿大的淋巴结。1月后，症状加重，皮肤表面出现大面积皮疹，搔痒重，腋下和腹股沟出现脓疱疮，口腔粘膜溃烂，出现呼吸困难、咳嗽、偶尔咳血。食欲下降、体重明显减轻。家属反映患者经常头痛，近1年来变得寡言少语。,症状,一般检查：精神萎靡，表情呆板。体温38.6（正常为36.8 ），心率90次/min。 体格检查： 皮肤表面有紫红色丘疹； 腋下和腹股沟区皮肤破溃； 右足有足癣，趾甲全部脱落，足背可见多发性紫黑色隆起；颈部、腋下、枕部以及腹股沟淋巴结肿大，但肿大的淋巴结不融合，质硬，无压痛； 心律齐，左肺呼吸音粗，可闻及水泡音，右肺呼吸音减低； 肝肋下3cm，脾肋下5cm； 移动浊音阴性。,实验室检查： 1.抗HIV抗体阳性，并经确诊试验证实； 2.CD4T淋巴细胞总数小于350个mm3 ；（正常CD4抗原阳性的T淋巴细胞(CD4):CD4值为681±21/mm3） 3.CD4/CD8小于1； 4.血常规：WBC2.5×109/L，RBC3.0×1012/L，Hb7.0g/dL； 5.2微球蛋白水平增高； 6.淋巴结组织活检发现淋巴结萎缩变小，淋巴细胞几乎完全消失；肺组织、足背皮肤组织病理回报为卡波济（kaposi）肉瘤改变 辅助检查：胸片显示右肺多发的结节状、边界不规则的病灶，纵膈增宽，可见胸腔积液； 气管镜检查发现气管内病损。 我国艾滋病诊断依据,问题： （1）艾滋病最可能侵犯淋巴结和脾脏的哪一个部位？（答案） （2）结合淋巴结和脾脏的结构，试叙述HIV病毒是如何破坏这两个脏器，以及产生的后果。（答案）,免疫系统,免疫系统的组成 淋巴器官： 中枢淋巴器官 （胸腺、骨髓） 外周淋巴器官 （淋巴结、脾、扁桃体）,淋巴结,淋巴结（lymph node） 被膜：含输入淋巴管 门部：含输出淋巴管 小梁：被膜伸入实质形成, 构成粗支架 实质：皮质和髓质 1. 皮质 浅层皮质（ B 细胞区） 含大量淋巴小结和小结间弥散淋巴组织,淋巴结光镜图,副皮质区 （T 细胞区） 位于皮质深层的弥散淋巴组织，又称胸腺依赖区；有许多高内皮微静脉 皮质淋巴窦 包括被膜下窦和小梁周窦 星状内皮细胞支撑窦腔 许多巨噬细胞附着于内皮细胞上； 淋巴在窦内缓慢流动，利于巨噬 细胞清除抗原,淋巴结副皮质区光镜图 (示毛细血管后微静脉),2. 髓质 髓索（medullary cord） ：索条状淋巴组织；有B 细胞、浆细胞 、巨噬细胞；浆细胞分泌抗体 髓窦（medullary sinus） ：腔宽大；巨噬细胞多， 过滤功能强,淋巴结的功能 1.滤过淋巴 巨噬细胞清除淋巴中的抗原物质（细菌、病毒、毒素等） 2.免疫应答 体液免疫应答（B 细胞） 细胞免疫应答（T 细胞）,脾,脾 （spleen） 被膜：厚，含弹性纤维和平滑肌纤维 的致密结缔组织 小梁：被膜伸入实质形成，有小梁动 脉、静脉伴行 实质：白髓和红髓,图22 脾光镜图（小梁 白髓）,1. 白髓（white pulp） 动脉周围淋巴鞘： 中央动脉周围的弥散淋巴组织，含大量 T 细胞及少量巨噬细胞与交错突细胞 淋巴小结：动脉周围淋巴鞘一侧，主要含B 细胞 边缘区：白、红髓交界处的狭窄区域 有边缘窦（血液淋巴细胞及抗原进入白髓；白髓淋巴细胞进入血液）,2. 红髓 脾索：富含血细胞的淋巴组织；有 较多B 细胞、浆细胞、巨噬细胞和树突状细胞；笔毛微动脉开口于脾索 脾血窦： 形态不规则，相连成网；长杆状内皮细胞围成，细胞间隙大，基膜不完整；周围有大量巨噬细胞；脾索内血细胞穿越内皮间隙进入脾血窦,脾的功能 1. 滤血：巨噬细胞清除衰老的血细胞； 巨噬细胞和树突状细胞捕获血液中的抗原，提呈给 T 细胞 2. 免疫应答：对血源性抗原物质产生免疫应答 3. 造血：胚胎早期造血；成体在严重缺血或某些病理状态下，恢复造血,艾滋病,艾滋病的临床分期 1、急性期 大部分病人在艾滋病感染初期，没有任何症状。但有一部分病人在感染数天至3个月后，有如流行性流感冒样或传染性单核细胞增多症样症状：发热、赛战、关节疼、肌肉痛、呕吐、腹泻、喉痛等，一般在艾滋病毒感染后2至8周出皮疹，血中出现艾滋病毒抗体。最长约半年后出现抗体。 2、无症状感染期 在急性期后，没有临床症状，为无症状的健康人，但体内有艾滋病毒，又称为艾滋病潜伏期。此后，8年内将有50%的人发展为艾滋病。有报告称，1至7年内从感染病毒到发病，其比例依次为1.5%,5%,10%,15%,25%,30%和40%。儿童艾滋病潜伏期短，平均为12个月。这时用很敏感的方法检测艾滋病感染者浆中的病毒核醒量，可预测5年内发病的机率。 3、艾滋病前期 无症状感染期之后，出现明显的与艾滋病有关的症状和体征，有人称之为艾滋病相关综合征，也有人称之为持续性全身性淋巴腺病等。主要表现在：持续性的淋巴腺肿大，开始于颈部，其次为腋、腹股沟淋巴结等。一般少有两处以上淋巴结肿大者。体重减轻10%以上。周期性发热（38摄氏度左右），常持续数月。夜间盗汗。发生单纯疱疹病毒、白色念珠菌（属真菌类）等各种感染。 4、艾滋病期 由于免疫系统被严重破坏，各种致命性机会感染、肿瘤等极易发生。病变可表面在肺、口腔、消化系统、神经系统、内分泌系统、心脏、肾脏、眼、关节、皮肤等等。已发生机会性感染者，平均存活期为9个月。,艾滋病图片,人类免疫缺陷病毒 （HIV）,HIV-1于1983年从一例淋巴腺综合症患者的淋巴结中分离出。 *分类：反转录病毒科（Retraviridae） 慢病毒属（Lentivirus）,* 型别：有两型 HIV-1：大多数AIDS由HIV-1引起。 HIV-2：主要在西非和西欧流行。,AIDS全球重要的公共卫生问题,自美国1981年诊断出首例艾滋病患者以来，HIV在全球的传播速度惊人。根据联合国艾滋病规划署和世界卫生组织2006年11月21日共同发布的2006年世界艾滋病报告，艾滋病病毒感染者总数已达3950万。 我国处于艾滋病快速增长期，艾滋病群体已由高危人群向普通人群扩散。,HIV在全球范围内的传播速度惊人,2006年全球新增HIV感染者430万， HIV感染者总数达3950万。,2006年根据最新评估结果，中国现有HIV感染者约65万，其中艾滋病病人约7.5万。,2006年12月1日，是第19个世界艾滋病日主题：遏制艾滋，履行承诺,12月1日世界艾滋病日,一、生物学性状,1. HIV的形态学特征,球形、包膜表面有刺突（含有gp120和gp41）。 核心含两条相同的正链RNA基因组和包膜外的核衣壳蛋白（p7）、衣壳蛋白（p24），并携带反转录酶、整合酶和蛋白酶。,*gp120 病毒的表面糖蛋白，与病毒吸附 有关，有中和抗原位位点，能刺激机 体产生中和抗体，易发生变异，有利 于病毒逃避免疫清除。 *gp41 为跨膜蛋白，介导病毒包膜与宿 主细胞膜的融合。,病毒的复制,变 异 性,*HIV的显著特点之一是它的高度变异性，HIV的反转录酶无校正功能、错配性高是导致HIV基因频繁变异的重要因素。,抵 抗 力,对理化因素的抵抗力较弱。 *一般化学消毒剂处理1030 min，可灭活病毒。 *高压灭菌121 20 min，或者煮沸100 20 min均可灭活病毒。 *病毒在2022液体环境下可存活15天；在37可存活1015天；在冷冻血制品中须68加热72 h才能保证灭活病毒。,二、致病性与免疫性,1.传染源和传播途径,* 传染源：HIV感染者和AIDS患者 * 主要的传播途径： 1.性传播：是HIV的主要传播方式，性活跃人群（包含同性恋和异性恋者）是高危人群。 2.血液传播：输血、血制品、器官移植、注射等方式传播，静脉毒品成瘾者是高危人群。 3.母婴传播：通过胎盘、产道或哺乳等方式传播，其中胎儿经胎盘感染最多见。,我国的传播特点,* 吸毒、性传播和采供血途径传播并存 * 经性传播途径呈上升趋势 * 自高危人群向普通人群扩散,致病机制,*主要感染细胞： CD4 T淋巴细胞、单核-巨噬细胞、树 突状细胞、神经细胞等。 *引起机体免疫系统的进行性损伤。,致病机制,*细胞受体： CD4分子 辅助受体 CCR5与CXCR4,CD4T细胞表达大量CD4分子和CXCR4,T细胞是白血球细胞，在免疫系统中扮演很重要的角色。人体内有二种主要的T细胞，其中一种是称为CD4细胞，在T细胞的表面。这些CD4细胞又称为免疫系统的辅助手（helper），能指挥身体对抗微生物，例如病毒。另一种T细胞是称为CD8细胞，它能摧毁已受感染的细胞。 正常成人的CD4细胞在每立方毫米500个到1600个。,致病机制,*HIV借助于gp120与上述细胞受体结合，gp41融合肽暴露，介导膜融合，使病毒侵入细胞。 *受感染的CD4 T细胞被溶解破坏，T细胞数量的进行性减少和功能丧失，导致免疫功能缺陷。,*HIV损伤CD4 T细胞的机制： （CD4 T细胞表达大量CD4分子和CXCR4） 导致CD4 T细胞融合，最终导致细胞的溶 解； CTL对CD4 T细胞的直接杀伤作用，hiv抗体介导的ADCC作用，NK细胞的杀伤作用； 诱导CD4 T细胞细胞凋亡； HIV复制产生大量未整合的病毒DNA，抑 制细胞正常的生物合成； HIV可作为超抗原激活大量CD4 T细胞。,* 单核细胞和巨噬细胞感染后不被溶解，长期携带HIV，使病毒向其他组织播散。,艾滋病的潜伏期,临床特点,*潜伏期长，大约10年左右。 。,*临床感染过程分为4个时期： 1.急性感染期：约23周 2.无症状潜伏期：10年左右 3.AIDS相关综合征：开始出现症状 4.免疫缺陷期：典型AIDS期合并机会致病菌感染和AIDS相关恶性肿瘤,1.急性感染期：约23周,2.无症状潜伏期：10年左右,3.AIDS相关综合征：开始出现症状(艾滋病前期),4.免疫缺陷期：典型AIDS期合并机会致病菌感染和AIDS相关恶性肿瘤,AIDS患者常发生的恶性肿瘤： Kaposi's sarcoma,*细胞内病毒的清除主要依靠细胞免疫反应 *细胞免疫可限制病毒感染，但不能完全清除病毒，并随疾病进展而下降 *病毒抗原频繁变异逃避了免疫清除作用,免疫性,三、微生物学检查法,检测目的,AIDS的诊断； 指导抗病毒药物的治疗； 筛查和确认HIV感染者，以阻断 HIV的传播途径。,*检测病毒抗体：ELISA筛查，Western blot确认 *检测病毒抗原：检测HIV p24抗原早期 辅助诊断 *检测病毒核酸：定量RT-PCR *病毒分离：特征性细胞病变为融合细胞,四、防治原则,1.治疗HIV感染的药物,*核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs），融合抑制剂（FI）。 *高效抗反转录病毒治疗（highly active anti-retrovial therapy, HAART）。,2.预防,研制安全、有效的HIV疫苗，但目前尚无有效疫苗上市。 普遍开展预防AIDS的宣传教育； 建立全球和地区性HIV感染的监测网，及时掌握疫情； 对献血、献器官、献精液者必须做HIV抗体检测； 禁止共用注射器、注射针、牙刷和剃须刀等。 提倡安全性生活； HIV抗体阳性妇女，应避免怀孕或用母乳喂养婴儿等。,问题答案,