甲状腺功能减退症 (2)课件
1,第十章 甲状腺功能减退症 hypothyroidism,单县中心医院内分泌科二病区 李宝,2,学习目的,掌握本病的临床表现、诊断与治疗。 熟悉本病的病因、发病机制。 了解本病的病理及实验室检查特点。,3,讲授内容,概念 分类 病因 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗,4,甲状腺是人体内最大的内分泌腺，平均重量约20-25g。 甲状腺激素的生物学作用：促进物质与能量代谢，促进生长和发育。,5,一、定义,是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。 普通人群的患病率为0.8%1.0%，女性发病率是男性的4倍。,6,若功能减退始于胎儿或新生儿期，称为呆小症。 起病于儿童，称幼年型甲减。 起病于成年，称成年型甲减，也称粘液性水肿。,7,二、分类,根据病变部位分类： 1、原发性甲减/primary hypothyroidism：血清TSH。 甲状腺腺体本身病变引起的甲减。占全部甲减95%以上。 90%见于自身免疫、手术、甲亢放射性碘治疗。 2、中枢性甲减/Central hypothyroidism：血清TSH。 继发性甲减/secondary hypothyroidism（垂体病变 TSH缺乏）：缺血性，炎症性，肿瘤性， 三发性甲减/tertiary hypothyroidism（下丘脑 TRH缺乏）：肿瘤、浸润、外伤、手术,8,二、分类,3、甲状腺激素抵抗综合症/ thyroid hormone resistance syndrome ：（血清TSH）：为家庭遗传性疾病，外周靶组织摄取激素功能良好，但细胞核内受体功能障碍或缺乏，故对甲状腺激素的生理效应减弱，甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷。,9,二、分类,根据病变的原因分类：药物性甲减、碘治疗后甲减、手术后甲减、特发性甲减等。 甲减根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减(overt hypothyroidism)、亚临床甲减(subclinical hypothyroidism),10,三、病因,自身免疫损伤：甲状腺炎。 甲状腺破坏：手术 放射碘治疗。 碘过量(免疫破坏、甲状腺细胞损伤、摄 碘抑制） 碘缺乏 抗甲状腺药物,11,三、病因,先天性因素：甲状腺发育异常、甲状腺激素合成障碍、胎儿期孕妇服碘过多或服用抗甲状腺药物、胎儿自身免疫甲状腺疾病、胚胎期甲状腺异位。 促甲状腺激素缺乏：垂体分泌TSH障碍或下丘脑分泌TRH不足 甲状腺或靶器官反应低下：前者是甲状腺对TSH不起反应，后者是末梢组织对T3、T4不起反应,12,四、临床表现,成年型甲减：影响代谢及脏器功能，及时就诊多属可逆性。 发生于胎儿和婴幼儿：身材矮小、智力低下，多属不可逆性。,13,四、临床表现,1.一般表现 厚、钝、肿、白、干、 厚：唇厚、舌大、鼻翼增大 钝：反应迟钝、表情淡漠 肿：颜面水肿、眼睑水肿 白：面色苍白、有冷感 干：皮肤干燥、无汗、脱眉,14,2.神经系统：智力减退、嗜睡 3.心血管系统：心动过缓、心脏增大、甲减性心脏病 4.消化系统：麻痹性肠梗阻、粘液性水肿性巨结肠、自身免疫性甲状腺炎可伴胃壁细胞抗体胃酸减少 5.肌肉与关节：肌无力、肌萎缩、骨代谢缓慢,15,6.血液系统：贫血，多为正细胞正色素性贫血。 原因：红细胞生成素减少，血红蛋白合成，铁、叶酸吸收障碍。 7.内分泌系统：1/3出现泌乳，性功能减退。Schmidt综合征(APS-)：原发性甲减伴特发性肾上腺皮质功能减退和1型糖尿病。,16,四、临床表现,8.呼吸系统：呼吸困难，少量胸腔积液 9.儿童甲减：生长迟缓、骨龄延迟 10.青少年甲减：性发育延迟 11.液性水肿昏迷：多于冬季寒冷时发病，诱因，表现：嗜睡、低体温、呼吸缓、心动过缓、血压下降、肌肉松弛、反射减弱或消失、昏迷,17,五、辅助检查,血红蛋白：贫血 生化：总胆固醇 CK LDH 催乳素增高 蝶鞍增大 血清甲状腺激素和TSH：TSH，TT4 、FT4。（亚临床甲减TSH，TT4 、FT4 正常） 摄取率：减低 甲状腺自身抗体：TPOAb TgAb X线检查：心脏增大 心电图：低电压、窦缓、T波低平 CT,18,五、辅助检查,刺激试验 （静脉注射TRH200-500ug） 正常者在注射20-30分钟出现TSH上升峰，90分钟回至基础值。 垂体性甲减 TSH不增高 下丘脑甲减 TSH延迟增高或呈正常反应 原发性甲减 TSH在增高基值上进一步增高,19,TSH兴奋试验： 皮下注射TSH 10单位后，如甲状腺摄131碘率明显升高，提示为继发性甲减，如不升高，提升为原发性甲减。,20,六、诊断,1、甲减症状和体征 2、实验室检查 原发性甲减：TSH，TT4 、FT4 3、中枢性甲减 TSH减低或正常，TT4 、FT4，TRH刺激试验,21,七、鉴别诊断,贫血 蝶鞍增大 垂体瘤 心包积液 特发性水肿 低综合征（ 甲状腺功能正常的病态综合征/ euthyroid sick syndrome ,非甲状腺病态综合征/non thyroid sick syndrome ）： TT3 、FT3，rT3,T4、TSH水平正常。,22,八、治疗,治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内(通常终生服药) 中枢性甲减治疗目标：不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围为治疗的目标。,23,八、治疗,1、一般治疗和对症治疗 注意休息，高蛋白和高热量饮食，纠正贫血，自身免疫性甲状腺炎宜限制碘的摄入 2、对因治疗：缺碘补碘，停用相关药物 3、亚临床甲减：高胆固醇血症，TSH10mu/L需治疗。,24,八、治疗,4、替代治疗 首选左甲状腺片 100ug左甲状腺素钠片=60mg甲状腺素片 替代剂量（L-T4)：成年 1.6-1.8ug/kg/天， 儿童 2.0ug/kg/天 老年1.0ug/kg/天 妊娠替代剂量增加30%-50% 甲状腺癌术后2.2ug/kg/天 一般从25-50ug/d开始，每1-2周增加25ug直到达到治疗目标。 监测指标：治疗初期 每4-6周复查 治疗达标后 每6-12月复查,25,八、治疗,5、粘液性水肿昏迷的治疗 补充甲状腺激素 T3 10ug q4h iv至清醒改为口服，或L-T4首次300ug iv,后50ug/24h iv；片剂鼻饲T3 20-30ug，1次/4-6h， 5-15ug/6h,或L-T4 首次100ug-200ug,以后50ug qd。 保温、供氧、保持呼吸道通畅、必要时机械通气 氢化可的松200-300mg/d持续静滴，清醒减量,26,补液 补充电解质、葡萄糖 控制感染，治疗原发病 避免使用镇静剂和麻醉剂,27,
