慢病管理的概念及其在健康管理中的应用(30')--张志勉课件

主讲人：张志勉 博士、教授、主任医师 山东大学齐鲁医院健康体检中心主任 主要从事老年病、心血管病的保健及诊治 目前担任： 1、山东省政协委员.山东省政协科教文卫体委员会委员 2、山东省医学会健康管理学分会 主任委员 3、健康管理学分会 常务委员 4、山东省医学会老年医学专业委员会 副主任委员 5、山东省医学会骨质疏松与骨矿盐专业委员会 副主任委员 6、山东省及济南市医学医疗事故鉴定委员会 委员 7、中华健康管理学杂志 编委 8、中华老年医学杂志 编委 9、中华医学研究杂志 常务编委,慢病管理的概念及其在健康管理中的应用,山东大学齐鲁医院健康体检中心 张志勉 教授 2010-12,2005年，我国由慢性病所致的经济负担为15345亿元，相当于当年GDP的8.4，与1993年相比，各种的医疗费用中：脑卒中增加19倍，糖尿病增加24倍，癌症增加15倍，心脏病增加11倍。全国慢病死亡人数占总死亡人数的79。 2008年，全国慢性病总病例数达到2.6亿，且以每年1000万的速度激增，“全民皆病”似已为时不远。,目前慢病管理的策略是以系统为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。其特点为：以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率，控制局部经费。,慢病管理需要跨部门合作,慢病管理是跨部门的，因此有效合作是成功的要素。参与合作的部门包括政府、卫生保健工业（付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等）均要共享风险、共享收益和共享信息。而各医疗机构内部如社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、康复中心等之间也应密切协作，信息共享，去掉不必要的无效的医疗保健，建立双向转珍关系；应强调患者整体保健结果，预防疾病，尽量减少并发症，并且应建立可实施的激励机制，从而实现一体化的卫生保健服务体系。(如下图所示)。,作为发展中国家，我国更需要实施慢病管理，因为我国面临人口不断老龄化以及慢性病诊治费用不断增加的负担。2006年发表的中国心血管报告指出，中国现患脑卒中病例700万，现患心肌梗死病例200万，现患心力衰竭病例400万，每年的心血管疾病医疗费用达1300万人民币。据2007年底的统计，中国心血管病引起的死亡已经占到疾病死亡人数的44左右。中国城市中40岁以上人群，62的人已经存在心血管疾病的危险因素。,我们国家的慢病管理,常见的慢病管理包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等。,慢病管理的策略研究,高血压的慢病管理策略,根据“中国高血压防治指南”制定各社区高血压慢病管理计划（DMP）。DMP的核心内容为规模化管理、规范化管理、信息化管理。,高血压慢病管理计划,1、管理对象为社区中15岁以上常驻（半年以上居住）居民,2、各类人群必须有专人（社区卫生服务中心的全科医生/社区责任 医生/健康管理专员）管理，以每人管理700户（2000人）为基数,3、要求管理率达60-80以上,规模化,1、规范医务人员的服务意识和行为,2、规范社区人群的信息收集方式和内容,3、规范高血压社区综合干预的方法,4、规范社区人群健康趋势监测管理,5、规范综合干预的效益/效果评估标准,规范化,1、吸烟情况,2、体力活动情况,3、体重指数BMI,4、血压、血脂、血糖,信息化,1、近期目标（1-2年）,2、中期目标（3-5年）,3、远期目标（5年以后）,高血压慢病管理的目标,1、高血压社区综合干预应纳入社区卫生服务。完善以社区卫生服务为主体的人群分类管理组织机构，建立系统化、规范化信息网络监测系统，配备相应的人员及设备； 2、完成基线调查、人群分类登记注册、建立每户网络健康档案，人群管理率应达到60-80； 3、随访监测率高达80-90，高血压服药率达60-70； 4、年内每社区开展健康教育4-6课； 5、对参与社区人群管理的医务人员举办继续教育1-2次，参加人数应达到社区医生人数的90。,近期目标（1-2年）,高血压慢病管理的目标,1、高血压健康知识知晓率达80以上； 2、高血压控制率达40-60； 3、人群吸烟、饮酒率下降5-10，人群平均体重呈下降趋势。 4、逐年增加管理、综合干预人群，力争在3年内辖区社区人群管理率达到80。,中期目标（3-5年）,高血压慢病管理的目标,1、社区人群高血压发病率下降； 2、脑卒中、冠心病发病率、病死率下降； 3、医疗费用有所下降。,远期目标（5年以后）,高血压慢病管理的目标,首先确定本社区的人口数及应管理的人数，并对其进行基线调查，调查结果进行网上录入，对人群进行分类并进行随访调查，然后对结果进行统计分析和评估。高血压慢病管理的实施是一项有计划、有组织、有措施的长期而系统的工作。高血压慢病管理的实施应以年度为统一循环周期，逐年达到预定的管理目标。第一年度的实施一般分为四个阶段进行：准备阶段（1-2个月）；建立健康档案阶段（3-5个月）；综合干预阶段（长期）；考核评估阶段（年终1个月），具体流程如下图。,高血压慢病管理的操作流程,每个社区配备一个团队，由一位责任医生、一位健康管理专员、一位社区公共卫生助理员和患者及家属组成。健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访、患者教育和团队沟通的具体工作，同时负责向责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行计划，其余成员共同协助工作。,建立高血压慢病管理的团队模式,通过让每位患者填写“健康生活方式自测表”（包括一日三餐饮食的种类和数量、饮食喜好、运动习惯、工作习惯、睡眠习惯、压力情况、自身血压关注情况和对健康专员满意情况），综合评估每位患者的危险因素，共同制定个体话的管理方案，然后制定阶段性目标，通过健康教育和及时随访对不健康的生活行为方式进行指导，通过微调来修正危险因素。项目所有数据和资料统一录入慢病管理信息系统，以便分析并调整下月工作计划。,正确测量血压的方法，一线降压药的分类、不同类降压药的主要作用、不良反应，正确的病例讨论等。,有完善的组织机构，规范的实施方案，专人负责及考核制度，健康教育的传播策略和方法，健身器材和运动场所，人群的管理率，随访率，危险因素干预率，健康教育频率，健康教育覆盖率，自身发展的能力等。,对高血压的知晓率，服药率和控制率均有显著性的提高，人群高血压水平降低，生活方式发生变化，建立起健康的生活方式（吸烟率，饮酒率，脂肪摄入以及食盐摄入降低，规律服药率以及每周运动次数增加），急性事件发生呈减少趋势，群众对社区服务的信任。,高血压慢病管理的目标,专业人员专业知识水平的提高程度,社区高血压慢病管理能力的提高,人群管理后的效果,冠心病的慢病管理策略,心血管疾病是当今世界致死和致残的首要原因，大量研究表明，病人患心血管疾病后，参与康复治疗可促进痊愈，提高病人的运动能力，促进健康，减少冠状动脉疾病的危险因素，进而减少住院费用。在西方国家目前已经建立了冠心病的国家服务框架（National Service Framework， NSF），主要包括12个部分。,该服务体系的工作重点放在高位人群中预防冠心病：有症状的冠心病，其他有症状的闭塞性动脉疾病（如缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周血管疾病等），具有多个冠心病危险因素者其发生死亡、心脏病发作、主要心血管事件的的危险度是正常人的3-5倍。这些病人可以从控制危险因素中获益，因此识别和治疗高危患者是冠心病的国家服务框架的首要任务。在人群的选择方面，首先要识别、治疗有临床证据的心血管疾病患者（心绞痛、血运重建、既往有冠心病心肌梗死）、或者有闭塞性动脉疾病者（缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病），其次要识别、治疗无临床证据、或者闭塞性动脉疾病者，其具体的实施过程包括在人群中的干预以及系统评价。,建议戒烟；改变生活方式，如有氧运动、控制体重、控制血糖等；指导小剂量阿司匹林的实用；适当降低血脂；血管紧张素转换酶抑制剂用语左心室肥厚者，演算小檗碱用于心肌梗死者；华法林/阿司匹林用于年龄大于60岁并且有房颤者；控制血压。.,给予治疗性生活方式改变的指导；建议控制血压；降低血脂；控制血压、血糖。,识别冠心病高危人群、识别可改变的危险因素、提供合适的建议和治疗方案。,人群中的干预,第一步的干预措施,第二步的干预措施,主要采用的服务模式,注册为冠心病患者,有证据的冠心病、脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病患者,维持注册,进一步对10年危险度大于30的人群注册,针对危险度高的人群,系统的评价冠心病高危患者,危险因素评估工具的使用,1、吸烟情况,2、体力活动情况,3、体重指数BMI,4、血压、血脂、血糖,系统的评价可以改变的危险因素至少包含以下几方面,1、评估患者，包括危险因素，症状，客观检查,2、填写随访表格（电子表格，卡片等）,3、生活方式的建议（戒烟、饮食等）,4、安排随访,给予系统的建议和治疗，并且随访等,5、临床评估委员会根据患者评估，选取合适的方案,临床评估委员会,临床评估委员会主要具有帮助和支持初级护理团队的作用。 1、医疗咨询团队； 2、医学院的医疗从业评估项目等。 临床评估委员会和冠心病的国家服务框架应该给予以下支持：识别危险因素、生活方式建议以及干预危险因素。,糖尿病的慢病管理策略,目前， 全世界糖尿病患者约有2.5亿，糖尿病的死因顺位不论在发达国家还是发展中国家均排在前列， 在我国糖尿病占到死因顺位的第9位 。目前我国有糖尿病患者400万，发病年龄呈年轻化、患病率呈持续上升趋势。由于对糖尿病的知晓率低， 使目前糖尿病总的患病情况处于低估状态， 未能反映真实情况。糖尿病威胁人数之多及糖尿病并发症引发的高发病率和死亡率给社会造成沉重负担， 已经成为全球公共卫生问题， 因此糖尿病的流行既是一个严重的健康问题也是一个经济问题。糖尿病确定的危险因素， 使其慢病管理有了充分的科学证据， 整个管理的过程也更科学合理， 遵循循证的思维方法和理念， 使糖尿病管理具有重要意义， 而干预年龄越早， 慢病管理的效果越明显。,糖尿病慢病管理的特征,1、以人群为基础,2、以患者为中心,3、强调患者的自我管理,4、具有核心团队,5、以循证医学为依据,6、定期的随访和评估,7、完善的信息系统的支持,糖尿病不仅对患者及其家庭产生严重的疾病负担，也给社会造成严重的经济负担，普及和加强以人群为基础的型糖尿病慢病管理是改善健康， 控制疾病负担和降低医疗费用的重要手段，但是，目前我国医院外的社区糖尿病患者慢病管理研究和实践主要是以综合医院管理为主，缺乏社区卫生服务站和乡卫生院等初级保健机构的参与，参加者主要是医院的住院或门诊患者，还不是真正意义上的以人群为基础的系统的慢病管理。这需要我们广大医务工作者的继续努力。,高脂血症的慢病管理策略,高脂血症是指血清中一种或多种脂质含量超过正常高值的病症， 以总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高， 高密度脂蛋白胆固醇降低和(或) 甘油三酯水平增高为主要特征。高脂血症时，脂质在动脉血管内膜下沉积引起动脉粥样硬化，引发心脑血管疾病。由于动脉粥样硬化的发生与发展时间较长，故一般人出现高脂血症后并无不适的感觉，亦无特殊临床表现，只有引起高血压、冠心病、脑卒中等危及生命时，人们才真正意识到高脂血症的危害。因此，积极提倡降脂治疗，有效控制血脂，在冠心病一、二级预防中起着非常重要的作用。高脂血症最基本的防治措施是饮食控制和增加运动等生活方式的干预。,高脂血症慢病管理的特征,1、制定科学的、合理的膳食结构,1、制定科学的、合理的膳食结构,1、制定科学的、合理的膳食结构,1、制定科学的、合理的膳食结构,2、适当的