妊娠和哺乳期妇女用药课件

特殊人群的药物治疗,主讲老师：周于禄 中南大学湘雅三医院,学习要求,掌握,妊娠期和哺乳期妇女合理用药原则； 小儿合理用药原则； 老年人合理用药原则。,熟悉,了解,小儿用药剂量常用计算法； 妊娠期和哺乳期妇女、小儿、老年人禁用的药物。,妊娠期和哺乳期妇女生理特点对药动学的影响； 小儿生理特点对药动学的影响； 老年人生理特点对药动学的影响。,课程安排,药品临床使用基于药品说明书 药品说明书数据绝大部分来源于药品上市前研究，主要为新药临床研究,4,概述,上市前研究局限性,病例少（Too few）,研究时间短（Too short）,试验对象年龄范围窄 （Too medium-aged）,目的单纯 （Too restricted）,用药条件控制较严 （Too homogeneous）,www.cdr.gov.cn,5 TOO,6,第一节 妊娠期用药,一、妊娠期药动学特点 由于胎儿生长发育的需要，妊娠期母体各系统发生一系列生理变化，这些变化可以使母体内药动学发生变化，继而影响药效。 在妊娠期，大多数药物可由母体经胎盘转运至胎儿体内，对胎儿产生不良影响。,一、妊娠期药动学特点,（一）妊娠母体内药动学变化 1、药物吸收：孕激素呕吐胃酸、胃肠蠕动多数药物吸收延缓、难溶性药物生物利用度（如地高辛） 肺通气量和有效血量吸入给药吸收 2、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量、而血浆蛋白浓度 药物分布容积 3、药物代谢：孕激素肝脏CYP活性 4、药物排泄：肾血流量药物及其代谢产物排泄,一、妊娠期药动学特点,（二）胎儿体内药动学 1、药物吸收 胎儿体内药物来源：胎盘转运(大部分)； 胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少量)；胎儿皮肤吸收 2、药物分布：肝脏体积大、血流量多肝脏药物分布多； 脑血流量多、BBB不健全CNS药物含量 胎儿血浆蛋白少游离型药物浓度 3、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力差； 胎儿药物消除主要方式: 经胎盘将药物/代谢产物返运回母体 但药物经代谢后脂溶性, 经胎盘返运回母体速度, 易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）,二、妊娠期临床用药,（一）药物对妊娠期母体的影响 取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等。 静滴大剂量四环素可引起暴发性肝功衰竭、甚至死亡; 妊娠晚期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后出血； 孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起早产或流产。,二、妊娠期临床用药,（二）药物对胚胎和胎儿的不良影响* 1、胚胎死亡: 妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡流产，如抗肿瘤药。 2、畸形: 妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。沙度利胺、性激素、叶酸拮抗剂、烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易导致胎儿畸形。 3、出血、溶血: 妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。 4、神经系统损害: 中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。,（二）药物对胚胎或胎儿的不良影响*,5、其他不良影响 氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害； 四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍； 喹诺酮类可引起骨损伤、骨骼发育障碍 氯丙嗪引起婴儿视网膜病变； 抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎； 大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍； 分娩前应用氯霉素引起灰婴综合征。,海豹样畸形,（三）妊娠期用药的临床评价*,FDA根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类。 A类、B类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。 注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C类。,（三） FDA对妊娠期用药的分类,A类 有足够的临床试验证据表明对胎儿无不良影响的药物，是最安全的一类药物。 B类 对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。 C类 对动物和人均未进行充分研究，或动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。 D类 对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益潜在的危险。 X类 已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。,（四）妊娠期用药的基本原则*,1、有明确的用药指征； 2、应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药； 3、小剂量有效的避免大剂量，单药有效的避免联合用药； 4、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量避免用药； 5、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药； 6、若病情急需使用对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠后再用药。,（五）妊娠期慎用的治疗药物,1、抗菌药物* 可以安全使用：A类或B类 青霉素类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素 慎用：C类 庆大霉素 禁用：D类 氨基糖苷类（除庆大外） 四环素类（妊娠中、晚期） 磺胺药，甲氧苄啶 ，甲硝唑 X类 喹诺酮类,（五）妊娠期慎用的治疗药物,2、抗病毒药* 慎用：C类 阿昔洛韦，齐多夫定 禁用：D类 金刚烷胺，利巴韦林 3、抗真菌药* B类：克霉唑（局部） 咪康唑（局部） 两性霉素B C类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素,（五）妊娠期慎用的治疗药物,4、抗高血压药 B类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定)，硝苯地平 C类：阻断药，阻断药，血管扩张剂， 钙拮抗剂(硝苯地平 除外), 利尿药，ACEI（C或D类） *D类：ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全）,（五）妊娠期慎用的治疗药物,5、抗心律失常药和强心苷 B类：利多卡因 C类：地高辛, 奎尼丁, 普鲁卡因胺, 维拉帕米 *D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺, 孕3个月内禁用）,（五）妊娠期慎用的治疗药物,6、抗凝血药和溶栓药 C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘） *D或X类：香豆素类（孕早期使用致末端发育不全；中晚期使用致CNS缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等） 7、镇痛药 C类：阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前1h内应用较安全，3h内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。 8、麻醉药 C类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时间接触。,（五）妊娠期慎用的治疗药物,9、解热镇痛药 C类：NSAIDs（妊娠早、中期） *D类： NSAIDs（妊娠后3个月，大剂量阿司匹林致新生儿颅内出血） 10、抗癫痫药 C类：卡马西平 *D类：苯妥英钠等其他 11、镇静催眠药 *D类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）,（五）妊娠期慎用的治疗药物,12、抗组胺药 B类或C类：大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷他定） *X类：溴苯那敏（孕早期使用胎儿畸形发生率约7%） 13、止吐药 *B类：美克洛嗪，塞克洛嗪 C类：氯丙嗪，异丙嗪,（五）妊娠期慎用的治疗药物,14、抗甲状腺药 *X类：硫脲类 15、性激素类 *X类：雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌） 16、降血糖药 *B类：胰岛素 *X类：磺酰脲类、双胍类,案例分析-1, 患者，女，32岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T 38，P 78次/min，R 17次/min，BP 120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：WBC 7×109/L，N 63%，L32%，M 3%。诊断：上呼吸道感染。 问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？ 2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？,案例分析-1,Rp 病 毒 唑 注射液 0.5g ×6 5%葡萄糖注射液 500ml Sig. iv.gtt. b.i.d 快克胶囊 10粒 Sig. 1粒 b.i.d po,快克（复方氨酚烷胺胶囊）,【成分】乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄10mg、咖啡因15mg。 【用药注意】 1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操作机器以及高空作业者工作期间禁用。 2、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。 3、服用本品期间禁止饮酒。,金刚烷胺（amantadine）,【适应证】 1、亚洲A-型流感的预防和早期治疗。 2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。 3、帕金森病 【用要注意】D类 1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。 2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。 3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。 4、饮酒者服用本药易醉。,利巴韦林(Ribavirin，病毒唑),【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。 【用药注意】D类 1、本品有较强的致畸作用，家兔日剂量1mg/kg即引起胚胎损害，故禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。 2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。,第二节 哺乳期用药, 几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。,第二节 哺乳期用药,一般来说，母乳中药物浓度并不高，故大部分不致于对乳儿产生不良作用。 但是，乳儿的肝、肾功发育不全，消除药物能力相对较差，因此尽管母乳中药物浓度不高，由于婴儿每天吸吮乳汁量较大(800-1000ml)，有些药物特别是易被胃肠道吸收的药物，仍有可能对乳儿造成不良影响。,一、哺乳期禁用的药物,1、抗菌药物* 氨基糖苷类，四环素类，氯霉素, 喹诺酮类 磺胺类药，克林霉素，异烟肼, 甲硝唑 2、抗肿瘤药 烷化剂，抗代谢药 等 3、中枢神经系统药物 碳酸锂，BZ类，吗啡，氯丙嗪,一、哺乳期禁用或慎用的药物*,4、内分泌系统药物 雌激素及口服避孕药，抗甲状腺药，甲苯磺丁脲 5、其他 麦角生物碱类、H2受体阻断剂、普萘洛尔,二、哺乳期用药原则*,1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。 2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。 3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。 4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。,思考题,1、乳母泌尿系感染宜选用： A 头孢曲松 B 氨苄西林 C左氧氟沙星 D复方新诺明 E庆大霉素 2、乳母禁用的药物有： A 硫脲类（如甲巯基咪唑） B 避孕药 C 麦角生物碱类 D 甲硝唑 E 环磷酰胺 3、孕妇使用较为安全的药物有： A 青霉素类 B 第三、四代头孢 C 红霉素 D 克林霉素 E 两性霉素B F 中枢性降压药,思考题,4、妊娠晚期高血压患者应用较为安全的药物： A倍他乐克 B甲基多巴 C硫酸镁 D卡托普利 5、孕妇应禁用的药物： A氟喹诺酮类 B 硫脲类 C 香豆素类 D 胺碘酮 E 苯妥英钠 F 利巴韦林 G 己烯雌酚 6、妊娠6个月患2型糖尿病，应首选： A 胰岛素 B 格列吡嗪 C格列苯脲 D苯乙双胍,Thank You !,