急性心肌梗死的护理查房--课件

PCI术后的护理,南宁市第二人民医院 心血管内科一区,查房地点：心内一区医生办公室,急性心肌梗死,查房时间：2016-11-05,参与人员：心内一区全体医生、护士、介入导管室护士,4/23/2019,加深了解产后大出血相关知识,能有效运用护理程序护理患者。,检验护理措施落实情况，查找工作中不足，进行分析总结。,提高护理工作水平，促进护理质量持续改进。,讨论目的,4/23/2019,定 义,冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。,4/23/2019,诱因,1.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。 2.工作过累、重体力劳动等。 3.精神紧张、情绪激动时。 4.饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。 5.寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。 6.便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。,4/23/2019,临 床 表 现,先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。,4/23/2019,心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。,临 床 表 现,4/23/2019,临 床 表 现,全身症状：发热，心动过速，血沉增快。 胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛 低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降。 心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。 体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。,4/23/2019,特征性心电图,1，ST段弓背向上抬高 2，冠状T，T波倒置 3，病理性Q波（宽而深的Q波）,4/23/2019,血清心肌酶,心肌肌钙蛋白（特异性指标） 肌红蛋白（出现最早）,4/23/2019,治 疗,一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。,4/23/2019,三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围. 溶血栓治疗,目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）,病 例 导 入,患者基本情况 姓名：叶福鉴 床号：CCU-57 性别：男 年龄：63岁 入院时间：2016-11-01 主诉：持续胸骨后压榨样疼痛3小时 诊断：1、冠心病 2、急性广泛前壁心肌梗死,4/23/2019,现病史,患者于3小时前无明显诱因下突然发作持续性胸骨后压榨样闷痛，位于胸骨后，范围约巴掌大小，胸痛程度较剧烈，出冷汗，有恶心感，无呕吐，无放射至肩背部及左手，无气促、心悸，胸痛呈持续性，休息无明显缓解，起病以来无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、黄疸、黑便，无腰痛、血尿，精神、胃纳欠佳，无明显消瘦。 体温：36.8°C、脉搏98次/分 呼吸：20次/分 血压：142/90mmHg。,4/23/2019,一般情况,既往史：有高血脂病史，否认高血压、冠心病。 个人史：原籍出生长大，无疫水、疫区接触史。每天吸烟40支、无嗜酒好。 婚姻史：已婚已育。 家族史：无相关病史。 过敏史：否认药物、食物过敏史。,4/23/2019,专科检查,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心前区无异常搏动、无震颤及心包磨擦感、扣诊心浊音界正常，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。,4/23/2019,辅助检查,1、TNT50ng/ml;BNP60pg/ml 2、心肌酶谱提示： CK：1704IU/L CKMB：163.7IU/L 3、心电图：1.窦性心律；2.室性早搏；3.ST段改变 4、2016-11-01 10:00我院急诊行心电图检查诊断“冠心病，急性广泛前壁心肌梗死”。,4/23/2019,治疗,1、指导病人立即卧床休息，保持情绪稳定，予吸氧、心电监护及血氧饱和度监测 2、治疗上予静脉推注盐酸吗啡注射液3mg，口服阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷300mg等处理。 3、健康教育、改善生活方式。 4、2016-11-01 11:00局麻下行冠脉造影术+冠脉介入治疗术。,4/23/2019,术前准备：,1、心理护理：根据病人实际情况，采取适当的方式向病人及家属讲解手术的必要性和安全性，手术的过程、方法和注意事项，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时术前应用地西泮。 辅助检查：完成必要的实验室检查。 皮肤准备：行双侧腹股沟及会阴部、双上肢穿刺术区备皮及清洁皮肤。 训练病人床上排尿，指导病人衣着舒适。 术前口服抗血小板凝集药物。 拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验。 留置静脉套管针，应避免在术侧上肢。,4/23/2019,麻醉者：张景昌 麻醉方式：局麻,手术者：黄学成 助手：张景昌 钟继明 护士：莫玛丽,穿刺部位：右桡动脉,术中血管造影如图,术中生命征：T36.3 H85次/分 R20次/分BP132/88mmHg,术后返回病房情况,12:30术毕回房，神志清醒，T36.5 P ：80次/分，BP：134 /72mmHg，R:20次/分，心电监护示：窦性心律，无早搏。 右桡动脉穿刺处予桡动脉压迫器压迫，局部无渗血、无血肿，患者诉无虾米、胸痛情况。,术后护理措施：,1. 右桡桡动脉压迫器压迫6小时，每小时放松2ml，嘱右上肢制动，抬高术肢，适当饮水，合理饮食。予心电、血压监护至少24小时、吸氧。 2.常规予低分子肝素钙皮下注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、血尿、血便等症状。 3.观察术肢皮肤颜色、温度、感觉等改变，观察桡动脉搏动情况。 4.指导病人注意卧床休息，大小便勿用力。,4/23/2019,病情变化,18:30患者诉心悸、胸闷，心电监护示：心室颤动。H170次/分，BP136/80mmHg,4/23/2019,立即为患者进行心电电除颤，5秒后患者心律成功转为窦律，心率为80次/分。,建立两条静脉通道，按医嘱用药,抢救措施,严密观察患者病情变化,4/23/2019,护 理 诊 断,P1潜在并发症 心力衰竭 与心肌受损有关。 P2心律失常 室上性心动过速、房颤 与心肌受损有关 P3有出血的危险 与抗凝药物的使用有关。 P4有便秘的危险 与卧床、活动少、进食少有关。 P5潜在并发症 心脏骤停,4/23/2019,护理措施,4/23/2019,P1: 潜在并发症 心力衰竭 与心肌受损有关。,严密床旁心电监护，观察心律、心率情况 观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。 备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。 避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。,4/23/2019,P2: 心律失常,1. 仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情 况，每1530分钟记录一次。 2. 抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器、IABP仪等），随时准备抢 救。 3. 保持大便通畅，必要时用缓泻剂。 4. 双路保持：24小时内保持双静脉输液通畅，根据需要可硝酸甘油及肝素钠静滴治疗。 5. 症状观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等症状发生,4/23/2019,P3: 有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关,(1)注意观察患者口腔、皮肤黏膜、穿刺口、 大小便、分泌物等有无出血情况。 (2)使用留置套管针，避免静脉反复穿刺。 (3)各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。 (4)准确使用抗凝药物，关注用药反应，关 注血常规、凝血常规变化。,4/23/2019,P4: 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。,(1)评估病人排便情况,如:次数、性状、排 便难易程度、心理顾虑等。 (2)心理疏导，解除思想负担。向病人解释 床上排便对控制病情的重要意义。 (3)嘱勿用力排便，予饮食、腹部按摩指导。 (4)指导病人采取通便的措施。,4/23/2019,P5: 潜在并发症 心脏骤停,(1) 评估患者情况，判断心脏骤停的指标。 (2) 及早进行胸外心脏按压，提高抢救成功的机会。 (3) 做好除颤准备，协助医生进行电除颤。 (4) 及时评估抢救及护理效果，做好记录。,4/23/2019,效 果 评 价,病人主诉疼痛症状消失。 无出血现象的发生。 主诉活动耐力增强。 能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。 未发生心律失常或心力衰竭，或并发症能得到及时处理。 病人精神状态好转。,4/23/2019,患者于11-17号办理出院，T36.6，P72次/分， R20次/分，BP130/80mmHg。右桡动脉穿刺处伤口已愈合，患者无虾米、胸痛症状，一般情况良好。,4/23/2019,出院指导,1、注意保暖，避免感冒。 2、学会自我控制，保持良好心态。戒除不良嗜好 。 3、合理饮食 向患者介绍常用食物中的营养含量，制定用餐计划，坚持以清淡、低盐、低脂、富含维生素、矿物质食物为主，保证饮食质量，避免暴饮暴食。 4、注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。 5、遵医嘱服药，预防再梗塞。出现不适，及时就医，并定期随访。,4/23/2019,心绞痛与心肌梗死区别？,4/23/2019,4/23/2019,心肌梗死的定位导联？,V1V3 导联 前间壁 V3V5 导联 局限前壁 V1V5 导联 广泛前壁 、avF 导联 下壁 、avL 导联 高侧壁 V7V8 导联 正后壁,4/23/2019,参考文献,4/23/2019,不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！,Thank you!,