循环系统第8节-原发性高血压课件

第八节 原发性高血压,primary hypertension,患者男性，48岁，司机，主诉：头痛、头胀一个月。患者于一个月前情绪激动后出现头顶部闷胀痛，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，到当地医院”就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给与复方降压片口服。期间多次测量血压，一直波动在140-170/90-110mmHg之间。自诉睡眠欠佳，血压反复增高担心影响工作。,导入案例,导入案例,既往史： 吸烟史二十余年，每天20支，无饮酒史，喜咸食。26岁结婚，育有一女，配偶及女儿均健康。 家族史： 其父亲50几岁时发现高血压，父亲在3年前70岁时因脑出血去世，妹妹45岁时诊断为高血压病。,体格检查： 体型微胖，步入病室，表情焦虑，神志清楚，查体合作。T 36.2 P 78次/分，血压160/100mmHg。听诊主动脉瓣第二心音亢进。 辅助检查： 心电图：窦性心律，心电轴正常，无ST-T改变。 超声心动图：各房室内径正常，左室壁及室间隔厚度正常，各瓣膜形态、结构及运动正常。 双肾及肾上腺超声：正常,导入案例,1.该患者初步诊断及诊断依据？ 2.是否一次测量血压达到高血压水平就诊断为高血压？ 3.该病人为高血压几级？高血压分级？ 4.有哪些危险因素？,问题,定义,原发性高血压：是以血压升高为主要临床表现的综合征。,血压水平：,收缩压140mmHg 舒张压90mmHg,我国原发性高血压的防治存在的特点,患病率，高致残率高，病死率高,三高,三低,知晓率低，治疗率低，控制率低,三不,不规律服药，不难受不服药，不爱用药,流行病学,欧美,工业化国家,美国白人,发展中国家,亚非,美国黑人,北方,南方,东部,西部,城市,农村,关于高血压的几组数据,关于高血压的几组数据,你是高血压的高危人群吗？,病 因,1.遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 2.环境因素： 饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； 钾摄入与血压呈负相关； 多数认为低钙与高血压发生有关； 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高； 噪声。 3.其他因素： 超重和肥胖、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中 枢功能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系统 活性亢进,血浆儿 茶酚胺 浓度升高,小动脉阻力 增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,发病机制,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,发病机制,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,发病机制,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,发病机制,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,临床表现,症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。,体征 主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音 第四心音 主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音 左心室肥大体征,并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,并发症,（一）高血压亚急征 有诱因 血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。 儿茶酚胺分泌增高,（二）高血压急症：,短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压120mmHg和（或）收缩压180mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。,（三）高血压脑病 高血压脑病为血压急剧升高而导致急性、全面性脑功能障碍所引起。血压骤然升高，超过了脑血管自动调节的极限，使脑血管由收缩转为被动性扩张，脑血流量增加，造成过度灌注，血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内压升高。患者多突然发病，血压持续和（或）显著升高，出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至视力模糊或一过性失明、失语、抽搐、意识障碍等表现。,实验室及其他检查,血压 24小时动态血压监测 眼底检查 实验室检查 心电图 X线检查,实验室及其他检查,诊断要点,主要依据,测量静息状态坐位时上臂肱动脉部位血压。 非药物状态下2次或2次以上（两次测得值5mmHg)。 非同日多次重复血压测定所得的平均值。 同时排除其他疾病导致的继发性高血压。,诊断要点,1.血压水平分类及定义,单纯收缩期高血压：收缩压140和舒张压小于90,高血压分级,2.心血管风险分层,根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、伴临床疾患，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。,诊断要点,用于分层的心血管危险因素,性别,糖耐量受损,早发心血管病家族史,高同型半胱氨酸,13级,餐后2h血糖7.811mmol/L 空腹血糖为6.16.9mmol/L,男55；女65,总胆固醇5.7 低密度胆固醇3.3 高密度胆固醇1.0,高血压水平,吸烟,血脂异常,腹型肥胖,腹围： 男性90cm 女性85cm,靶器官损害,左心室肥厚 颈动脉超声 颈-股动脉脉搏波速度 踝/臂血压指数 肾小球滤过率 微量白蛋白尿,伴临床疾患,心脏疾病,脑血管疾病,肾脏疾病,血管疾病,视网膜病变,心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建术后 心力衰竭,脑出血 缺血性 脑卒中 短暂性脑 缺血发作,糖尿病肾病 血肌酐 肾功能受损 蛋白尿,主动脉夹层 外周血管病,出血或渗出 视乳头水肿,糖尿病,高血压病人心血管危险分层标准,危险因素和病史,低危,中危,高危,中危,中危,极高危,高危,高危,极高危,极高危,极高危,极高危,看到一就是低，看到二就是中，看到三就是高 三级高血压，有危险因素就是极高危,治疗,目的：降压、防止靶器官损害、减少病死率 措施： 一般治疗 药物治疗,降压目标 一般情况140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于6570mmHg 合并糖尿病和或肾病130/80mmHg 脑卒中患者140/90mmHg,150老年人，6570小90,高危组和极高危组,立即开始降压治疗 同时纠正其他危险因素 治疗并存临床情况 改善生活方式或行为,中危组,可观察血压数周 同时纠正其他危险因素 改善生活方式或行为 确诊为2级高血压的可以考虑药物治疗,低危组,可观察血压数月 改善生活方式或行为,改善生活方式或行为,合理膳食 适当运动 戒烟限酒 心理平衡,合理膳食 限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒 保持正常体重(BMI25kg/m2) 坚持适量体力活动 戒烟 保持良好心态，正确对待各种环境压力,主 食,挂面,南瓜粥,肉 食,梅菜扣肉,清蒸鱼,凉拌牛肉,炸鸡腿,清蒸鸭,蔬菜,紫菜蛋汤,芹菜,豆腐干,菠菜,韭菜,辅食,脱脂牛奶,运动饮料,话梅,纯净水,Na,or,水 water,镁,防止心动过速的心血管卫士,水要净化，不要纯化,维生素C,改善脂类代谢 降低胆固醇 增强血管致密性,钾,增加尿液中钠的排出,瘦猪肉、牛肉、小白菜、南瓜、土豆、黄瓜、橘子、香蕉、桃子,钙,高血压的克星,奶制品、紫菜、黑芝麻,主 食,挂面,南瓜粥,肉 食,梅菜扣肉,清蒸鱼,凉拌牛肉,炸鸡腿,清蒸鸭,蔬菜,紫菜蛋汤,芹菜,豆腐干,菠菜,韭菜,辅食,脱脂牛奶,运动饮料,话梅,纯净水,饮食如何吃,1.尽量选择低盐产品：1g钠相当于2.5g盐。 2.菜烧熟后再放盐。 3.以酸代盐：尝试借助甜、酸来调剂食物的味道。 4.清淡本色 4.大鱼大肉不放盐 5.边尝边加盐,降压药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂(ARB),利尿剂,机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。代表药物： 双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd 吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mg qd 适用于： 浮肿的高血压病人 单纯性收缩期高血压的病人 脑中风病人 禁忌症 大量长期使用，应注意低钾和高钾。 糖尿病患者 肾功能受损者,受体阻滞剂,机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,钙通道阻滞剂,机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,血管紧张素转换酶抑制剂,机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。,血管紧张素受体阻滞剂,机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,给药原则,长期、终身治疗 24h平稳降压 可耐受的最低水平 有效而无明显副作用 不影响生活质量,较小有效剂量 联合用药 不宜频繁换药 长效、方便、经济 遵循个体化给药原则,合并脑血管病 合并心肌梗死 合并稳定型心绞痛 合并有心力衰竭 合并慢性肾衰竭,ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂,ß阻滞剂 ACEI,ß阻滞剂 CCB,ACEI或ARB 阻滞剂和利尿剂,3种或3种以上降压药物,治疗,一般治疗,运动 减轻体重 促进健康行为,适用于所有 高血压病人,限制钠盐摄入 低脂饮食 限制饮酒 减少精神压力 保持心理平衡 自我血压监测,急症治疗,避免诱因 病情监测 迅速降压 对症治疗,常用药物 硝普纳 乌拉地尔 硝酸甘油 注意安全降压,健康指导,制定宣教计划 疾病相关知识的指导 指导病人自我监测血压 饮食护理 心理指导 定期复诊,患者男性，48岁，司机，主诉：头痛、头胀一个月。患者于一个月前情绪激动后出现头顶部闷胀痛，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，到当地医院”就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给与复方降压片口服。期间多次测量血压，一直波动在140-170/90-110mmHg之间。自诉睡眠欠佳，血压反复增高担心影响工作。,案例讨论,体格检查： 体型微胖，步入病室，表情焦虑，神志清楚，查体合作。T 36.2 P 78次/分，血压160/100mmHg。听诊主动脉瓣第二心音亢进。 辅助检查： 心电图：窦性心律，心电轴正常，无ST-T改变。 超声心动图：各房室内径正常，左室壁及