中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018课件

1,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,2018年9月,2,推荐强度和证据等级标准,3,目录,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018,4,急性缺血性脑血管病诊治指南2018,脑卒中急诊救治体系,5,急性缺血性脑卒中诊治指南2018,(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐,C级证据) (2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐,B级证据),6,急性缺血性脑血管病诊治指南2018,院前处理与卒中单元,7,急性缺血性脑卒中诊治指南2018,1.对突然出现疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (I级推荐，C级证据) 2.收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I级推荐，A级证据),8,急性缺血性脑血管病诊治指南2018,急诊室处理,9,急性缺血性脑卒中诊治指南2018,目前多国指南倡导从急诊就诊开始到溶栓应争取在60min内完成，有条件应尽量缩短进院溶栓治疗时间（door-to-needle time，DNT）AHA/ASA提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT缩短至60min以内,推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短DNT（I级推荐，B级证据）,10,急性缺血性脑卒中诊治指南2018,急性期诊断和治疗,11,急性缺血性脑卒中诊治指南2018,推荐意见：(1)按诊断流程处理疑似脑卒中患者(I级推荐，C级证据)。 (2)对疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI（T1/T2/DWI）检查(I级推荐，C级证据)。 (3)应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐，C级证据)，新增：尽量缩短检查所需时间（I级推荐，C级证据） (4)应进行心电图检查(I级推荐，C级证据)，有条件时应持续心电监测(级推荐，C级证据)。 (5)用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐，C级证据)。 (6)在不影响溶栓或取栓的情况下，应进行血管病变检查(级推荐，C级证据)；必要时根据起病时间及临床特征进行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）新增,一.诊断和评估,诊断流程（修订）,13,急性缺血性脑卒中诊治指南2018,二. 一般处理,新增推荐意见： 准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究,血压、血糖,修订： 血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8 10 mmol/L（原为7.7）。血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%葡萄糖口服或静脉注射治疗。目标达到正常血糖。,15,急性缺血性脑卒中诊治指南2018,改善脑血循环,17,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-一.静脉溶栓,一、静脉溶栓,18,中国2014年版指南2018年版溶栓适应症对比,19,中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比,20,中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比,21,22,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,23,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,统评价分析了12项rtPA静脉溶栓试验，提示发病6h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局。 在发病3h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似，发病3-4.5h内，年龄80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓的有效性与安全性与小于80岁的患者一致； 对有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶静脉溶栓与发病3h内接受治疗同样有效； 患者服用华法林抗凝治疗，如果INR1.7，PT15s，阿替普酶静脉溶栓相对是安全有效的。 目前AHA/ASA不推荐使用影像评估方法（多模CT，包括灌注在内的MRI）在醒后卒中、发病时间不明患者中筛选接受静脉溶栓候选者，但最近公布的wake-up卒中研究结果有可能改变这一观点，研究结果显示利用DWI/FLAIR失匹配原则来指导选择发病时间不明的患者接受静脉溶栓治疗可获益。,24,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,对于轻型非致残性卒中、症状迅速改善、发病3-4.5h内NIHSS25 、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾、使用抗血小板药物 、惊厥发作（与此次卒中发生相关）、颅外段颈部动脉夹层、未破裂 且未经治疗的颅内小动脉瘤（10mm）、少量脑内微出血（1-10个）、 近3个月内接受过大手术、使用违禁药物的患者，可在充分评估、沟通 的前提下考虑静脉溶栓治疗。,25,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,一、静脉溶栓,26,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,一、静脉溶栓,27,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,一、静脉溶栓,28,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,一、静脉溶栓,29,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,一、静脉溶栓,30,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,一、静脉溶栓,31,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,一、静脉溶栓,32,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,一、静脉溶栓,33,急性缺血性脑卒中诊治指南2018-静脉溶栓,一、静脉溶栓,34,急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018,35,急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018-机械取栓,指南推荐： （1）发病6 h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 01分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1段闭塞引起；年龄18岁；NIHSS评分6分；ASPECTS评分6分（类推荐，A级证据） （2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施 治疗，当符合静脉rt -PA溶栓标准时，应接受静 脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（类推荐，A级证据）。 （3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（类推荐，A级证据）。 （4）距患者最后看起来正常时间在616 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（类推荐，A级证据）。 （5）距 患 者 最 后 看 起 来 正常 时间在1624 h的前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（a类推荐，B级证据）,36,急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018-机械取栓,（6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min以内，到院至血管 再通的时间在120 min以内（a类推荐，B级证据）。 （7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（类推荐，A级证据）；也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（b类推荐，B级证据） （8）机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄70%或狭窄影响远端血流（mTICI2b级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术球囊扩张和（或）支架置入（ b类推荐，B级证据）。 （9）大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓治疗（b类推荐，B级证据）。 （10）大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓（b类推荐，C级证据）,37,急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018-机械取栓,（11）发病在624 h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行（b类推荐，B级证据）。 （12）发病24 h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确（b类推荐，C 级证据）。 （13）卒中前mRS评分1分，ASPECTS评分6分或NIHSS评分6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机试验证据证实（b类推荐，B级证据） （14）在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌注，以提高临床良好预后率（类推荐，A级证据）。 （15）缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早期恢复血流再灌注（mTICI 2b/3级）（类推荐，B级证据。,38,急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018-机械取栓,（16）在机械取栓过程中，推荐结合患者情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率（a类推荐，C级证据）。 （17）在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗（b类推荐，B级证据）。 （18）急性缺血性卒中患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免取栓延误（a类推荐，B级证据）。 （19）急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，应在经验丰富的中心实施机械取栓（a类推荐，C级证据）。 （20）机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到mTICI 2b/3级（b类推荐，B级证据）。 （21）机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（a类推荐，B级证据）；发病6 h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性卒中，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的（类推荐，B级证据）。,39,急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018-机械取栓,患者筛选及评估推荐： （1）实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（类推荐，A级证据）。 （2）发病3 h内NIHSS评分9分或发病6 h内NIHSS评分7分时，提示存在大血管闭塞（a类推荐，B级证据）。 （3）无肾功能不全病史的患者，怀疑大血管闭塞且符合血管内治疗指征时，行CTA检查无需等待肌酐检测结果（a类推荐，B级证据）。 （4）发病6 h内，推荐使用CTA或MRA检查明确有无大血管闭塞，可不进行灌注成像检查（类推荐，A级证据）。 （5）适合机械取栓的患者，进行颅内血管影像检查的同时行颅外颈动脉、椎动脉的筛查是合理的，可为制定血管内治疗计划提供信息（a类推荐，C级推荐）。,40,急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018,（6）大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分6分或梗死体积70 ml或梗 死面积1/3大脑中动脉供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者筛选， 与血管内治疗功能性预后相关（a类推荐，B级证据）；梗死核心较大，但当与缺血半暗带组织错配较大时，进行取栓治疗可能是获益的（b类推荐，C级证据）。 （7）距患者最后看起来正常时间在624 h的前循环大血管闭塞患者，推荐进行CTP、MRI DWI或PWI检查，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须符合RCT证实的能带来获益的影像和其他标准才可以进行机械取栓治疗（类推荐，A级证据）。 （8）决定是否进行血管内治疗时，可以考虑参考脑侧支循环代偿情况（b类推荐，C级 证据）。 （9）高龄单纯性大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（类推荐，A级证据）。,41,急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018-机械取栓,42,急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018-机械取栓,梗死核心：是发生不可逆