尿石症-外科学

泌尿外科简介,泌尿外科是外科的一个组成部分，我院泌尿外科专业技术水平和能力以及专科规模、收治病人数、床位数、手术量及业务收入在全市旗县级医院内处于领先水平。 建科以来，在医院领导支持下以科学的管理、精湛的技术、高尚的医德服务社会，奉献人民。 经过数年的锐意发展，我院泌尿外科已能胜任多种泌尿男生殖系开放性手术、泌尿系腔内和腹腔镜手术；医护人员结构不断充实完善，现已具备副主任医师、主治医师、住院医师 三级医师结构。,2019/4/23,泌尿外科学尿石症,内蒙古赤峰市林西县医院 邱艳军,2019/4/23,尿石症,尿路结石(urolithiasis)是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称。 男女3:1，在我国，上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男性明显高于女性。儿童多发生于26岁，常与畸形、感染、营养不良有关。 我国泌尿系结石发病率1%5%，南方高达5%10%，其中25%的患者需住院治疗。,2019/4/23,尿石形成基本要素,尿内晶体饱和度:尿内含有形成结石的晶体，主要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结晶，以致尿石形成。 晶体聚合抑制因子:尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。,2019/4/23,尿石形成危险因素,全身性因素 新陈代谢紊乱:如甲旁亢，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；高草酸尿症；胱氨酸尿症；低枸橼酸尿症；低镁尿症；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高。 饮食与营养:缺乏动物蛋白，易发膀胱结石，动物蛋白、维D过多、B6缺乏易患上尿路结石。 长期卧床:骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、感染，易形成尿石。,2019/4/23,全身性因素,生活环境:可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。 精神、性别、遗传因素:职业紧张状态的结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石较男性为低，与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石。,2019/4/23,局部因素,尿路感染:菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌特别是变形杆菌、葡萄球菌，产生脲酶，分解尿素产氨，使尿液碱化pH7.2，有利于磷酸盐、碳酸盐沉淀形成结石。 尿路硬阻:尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液於积使晶体沉淀、聚合成尿石。 异物:尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等，成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。,2019/4/23,尿结石理化性质,尿石成分以草酸盐、磷酸盐、磷酸镁铵、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等。 肉眼观察，草酸盐结石为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石为灰白色，质脆，表面粗糙，存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结石，X线也不易透光；尿酸盐结石为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。 90%以上尿石含钙，95%尿石X线可显影。,2019/4/23,病理生理,直接损伤:尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激可癌变。 梗阻:尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张。梗阻致平滑肌痉挛出现肾绞痛。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留。 感染:尿石梗阻感染，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。 结石梗阻感染感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。,2019/4/23,肾及输尿管结石 renal ureteral calculi,与活动有关的疼痛和血尿。 疼痛:较大结石多为上腹和腰部钝痛；较小结石活动，引起平滑肌痉挛而出现肾绞痛，常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。伴面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者脉弱而快、血压下降等症状。输尿管末端结石或伴感染，引起膀胱刺激症状。 血尿:结石直接损伤粘膜，常在活动或剧痛后出现肉眼或镜下血尿。与损伤程度有关。有时镜下血尿为主。 其它:肾积水。肾脏肿大。急性肾盂肾炎、肾积脓。肾功不全、脓尿、无尿、贫血等。,2019/4/23,诊 断,病史和体检:多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。患侧肾区叩击痛，并发感染、积水时叩击痛明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏。 化验检查:应包括尿液分析、血液分析、结石分析；尿常规可见RBC、WBC或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者为酸性；磷酸盐结石为碱性。感染时出现脓细胞，尿细菌培养阳性。多发性和复发性结石以及怀疑结石与代谢状态有关时，应测血、尿的钙磷值、尿酸值等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能检查。,2019/4/23,诊 断,B超：能显示结石的特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现泌尿系平片不能显示的小结石或X线透光结石。 X线检查:约95%以上的结石可在X线平片上显影。排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化影，如胆囊结石。 放射性核素肾显像：评价治疗前受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况，确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。 内镜检查。,2019/4/23,鉴别诊断,右侧肾及输尿管上段结石须与、肾盂肾炎、胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病、异位妊娠、卵巢囊肿扭转等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。 X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石或是胆囊结石，可摄侧位片，阴影位于脊椎前缘之后者为肾结石。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石等进行鉴别，逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。,2019/4/23,肾结石X线侧位平片,2019/4/23,治 疗,肾绞痛的处理 解痉止痛:非甾体类止痛抗炎药、阿片类止痛药及解痉药、钙通道阻滞剂、黄体酮、坦索罗辛等。 针刺疗法:取穴肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等。,2019/4/23,非手术疗法,适用于:结石1厘米，以0.6cm最为适宜，表面光滑、结石以下尿路无梗阻，停留于局部小于2周；纯尿酸或胱氨酸结石病人以及经皮肾镜、输尿管镜碎石、ESWL术后的辅助治疗。 大量饮水、抗菌素控制感染。 双氯芬酸钠栓剂肛塞；口服坦索罗辛。 调理尿的酸碱度:枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液。 中西医结合:中草药金钱草、车前子、木通、滑石、鸡内金等可随症加减。针刺肾俞、足三里、水道等。 代谢调节:别嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。 适当活动:经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动。 其它:积极治疗原发疾病及饮食调节。,2019/4/23,手术疗法,原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石完全梗阻无尿时，一旦确诊只要病人病人全身情况许可，应及时实施手术。 对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。 术前准备:输尿管结石在进手术室前摄尿路平片作结石的最后定位。,2019/4/23,手术方式,体外冲击波碎石（ESWL）：适应症；上尿路结石、膀胱结石。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心血管疾病、安装心脏起搏器者、血肌酐265umol/L、急性尿路感染等，还包括过于肥胖、骨骼畸形、肾位置过高、结石定位不清等。 经皮肾镜取石碎石术：适用于2.0cm肾盂、部分肾盏结石及鹿角样结石，也可治疗肾内多发结石。 输尿管肾镜取石或碎石:因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL的中下段输尿管结石。超声、气压弹道碎石。 腹腔镜输尿管取石： 开放手术治疗：,2019/4/23,膀胱结石 vesical calculi,多见6岁男孩，老年人常为前列腺增生的并发症。 临床表现:主要表现为尿路刺激症状，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。 诊断检查:金属探条可产生金属磨擦及碰击感，膀胱区摄X线平片，B超，膀胱镜检查。 治疗:体外冲击波碎石，膀胱内碎石术:液电冲击、弹道气压、超声波及碎石钳碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术。,2019/4/23,尿道结石calculus of urethra,临床表现:主要症状有尿痛和排尿困难。 诊断:后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及。尿道造影对尿道憩室内的结石诊断有帮助。 治疗:舟状窝内结石小的可用镊子取出，大的可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。 前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取。 后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。,尿石症的手术方式,2019/4/23,肾盂或肾窦切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术:用于肾一极多发性结石。 肾切除术:对侧肾功能良好者，可切除患肾。 输尿管切开取石术:1cm或结石嵌顿梗阻或感染。 腹腔镜输尿管切开取石术： 套石术:输尿管中下段结石0.6cm。 体外冲击波碎石术（ESWL）： 输尿管肾镜取石或碎石(URL):经尿道输尿管镜插入膀胱，沿输尿管直视下采用套石、碎石、取石。适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，亦可治疗WSWL治疗所致的“石街”。 经皮肾镜取石或碎石(PCNL)：经腰背部细针穿刺直达肾盂或肾盏，扩张并建立皮肤至肾内通道，插放肾镜，直视下取石或碎石；适用于2.0cm肾盂、部分肾盏结石及鹿角样结石，也可治疗肾内多发结石。,2019/4/23,尿石预防 含钙结石的预防：,增加液体的摄入：液体摄入量2.53.0L以上，以非奶制品液体为宜，推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。 饮食调节：推荐多食用乳制品 （吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食）。避免摄入甘蓝、花生、杏仁、甜菜、欧芹、大黄、红茶、可可粉等，禁食菠菜。限制钠盐摄入2g/日，限制蛋白质的过量摄入，减轻体重，增加水果、蔬菜的摄入，增加粗粮和纤维素饮食等。 药物预防：碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂、别嘌呤醇。,2019/4/23,谢 谢,