sars诊断和鉴别诊断课件

SARS的诊断和鉴别诊断,广州军区广州总医院 黄文杰,SARS,2003年1月2日，广东省河源市首先报告2例不明原因严重肺炎病人，并导致医务人员8人感染。 回顾性调查表明广东省第一例类似病症病人发生于佛山市禅城区，首发时间为2002年11月16日。 1月中下旬中山市也发生类似病症的病人，导致收治医院数名医护人员发生感染。 “不明原因肺炎”。考虑病原体很可能由非典型病原体中的病毒所致，故又称该病为“非典型肺炎”。,SARS,2003年2月12日，（WHO）医生Carlo Urbani，对一名在越南经商的美国商人的非典型肺炎病征进行了描述，从而使该病引起了世界范围的注意。 3月16日，世界卫生组织将这种正在亚洲部分地区扩散的非典型肺炎定名为“严重急性呼吸道综合症”（ SARS）。 2003年4月8日，我国将该病命名为传染性非典型肺炎（IAP），并将其列为法定管理传染病。,SARS名称的优劣,优点 强调了多系统病变、预后较差的临床特点 缺点 不能反应SARS病情轻重有别的实际情况 不能反映病原研究方面的成果 不能反映传染性强的特点,SARS,截止到2003年8月7日，已有40个国家和地区向WHO报告了传染性非典型肺炎病例，全球累计感染病例数8422人，其中916人死亡，病死率为11%。,典型病例,黄× × ，男性，34岁，厨师，河源紫金县人，于2002-12-5出现不适，以后逐渐出现畏寒、发热，自服药物治疗，12-13发热加重，并出现咳嗽、咳痰，12-17到河源市人民医院就诊，查胸片提示“右下肺炎”，给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出现气促、呼吸困难、神志不清，为进一步治疗于2002-12-17转入广州。 入院后查血常规：WBC 31.4×109/L，N 0.83，L 0.11，PLT 145×109/L。胸片提示：双肺肺炎。肝肾功能未见明显异常。,典型病例,查体： T:39.4，P:110次/分，R:38次/分，BP:106/68mmHg。 两下肺可闻湿性罗音。 血气分析：PaO2:41mmHg,PaCO2:23mmHg 给予气管插管（经鼻），呼吸机辅助通气，同时予以静滴泰能、万古霉素、希舒美等抗感染药物，静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。,典型病例,患者于2002-12-24体温完全正常，自主呼吸频率逐渐平稳，血氧分压稳定改善，12-27拔除气管插管，停用呼吸机治疗，其后继续予以左氧氟沙星+氧哌嗪青霉素等抗感染，患者无再发热，气促、呼吸困难消失，仅有少量干咳，2002-12-26复查胸片：双下肺斑片条索影，较前好转。 2003-1-10出院，2-10再次复查胸片：心肺未见异常。5月查SARS抗体强阳性。,2003.01.07,典型病例,李× ，女，41岁，深圳人 2003-1-10开始出现发热，体温最高39.2，伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗(给予特治星、阿昔洛韦等),患者仍高热不退 2003-1-15转入我院 入院检查： T:39.0 WBC:4.04×109/L，N:78%，L:15% 唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率104次/分，律齐 胸片见双下肺炎,典型病例,入院后患者出现气促，查血气：PO2:63mmHg氧合指数250，PCO2:23mmHg，给予高流量吸氧，氧饱和度小于80%，复查胸片进展迅速，当晚即予以BIPAP呼吸机辅助呼吸，马斯平、万古霉素、可乐必妥针、氟康唑等抗感染，间歇使用免疫增强剂及激素抗炎退热等治疗。 1月19日，胸片及B超示合并双测胸腔积液，予以抽胸水。患者气促等症状缓解，于1月24日停BIPAP呼吸机辅助呼吸。 1月24日又出现发热，达40，考虑药物热，停用所有可疑药物，给予抗过敏等治疗。 1月28日体温完全恢复正常，2月4日患者自觉良好，症状消失，胸片复查病灶有吸收出院。 1月后复查胸片病灶完全吸收。,尸解与病理,多脏器受损 突出的病理变化在肺部 胸腔内均有少量红色液体，肺组织呈实变。镜下观察各肺叶均呈弥漫的渗出性及急性出血性炎症，肺泡毛细血管高度扩张充血,肺部病变：肉眼观察,肺组织肿胀，肺重量增加，全肺重量为1000-2100g。肺组织呈暗红色，质地韧，表面血管扩张充血，可见点片状坏死及出血梗死灶，切面有暗红色液体流出。气管、支气管中有少量粘液样分泌物。,病理解剖,双侧弥漫性肺泡损伤，早期的特征性改变是肺水肿和透明膜的形成，提示ARDS的早期改变； 肺间质及肺泡间隔内毛细血管高度扩张充血，肺泡腔内充满均匀淡染嗜酸性的渗出液，为浆液性或纤维素性液体；,病理解剖,SARS冠状病毒,4月16日WHO宣布已经确认本病的病原体为一种新型的冠状病毒,基因组由29727个核苷酸组成，有11个开放读框。基因组为正单链RNA，是所有RNA中最大的。5-Pol-S-M-N-3 , Pol占基因组全长的60%。 主要蛋白质有RNA聚合酶蛋白，S蛋白（突起蛋白）、E蛋白（小膜蛋白）、N蛋白（核衣壳蛋白）。 SARS冠状病毒和已知的人类和动物冠状病毒差异较大，完全属于新一类的冠状病毒。,SARS的传播途径,飞沫传播：人对人直接、近距离、封闭空间，为传播的最主要的方式。 气溶胶：人对人直接或间接、距离可近或稍远、封闭空间或特殊传播条件，被高度怀疑的传播方式。 密切接触：泛指经手接触分泌物，或接触污染物品传播，被高度怀疑的传播方式，但难以证实进入人体的途径。 肠道：有怀疑的线索，但尚未症实。 其他途径：经性、血液、昆虫叮咬传播均未证实。,影像学检查,早期局灶性渗出，发展为更弥漫的斑片状间质性渗出。可表现为不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变。部分重症患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。周边区域累及较为常见，而胸腔渗出、空洞形成以及肺门淋巴结增大表现则罕见。 CT可呈毛玻璃样改变，严重者可见炎症渗出的实变病灶，支气管扩张表现不明显。,张XX: 病程2天右下叶可见小片状磨玻璃病灶,次日胸片显示基本正常,一周后（病程10天） 右下叶出现大片状实变灶,同次CT左下叶也出现实变灶,同日胸片右下肺出现大片实变阴影，左下肺阴影模糊不清,病程15天后后双下肺实变灶明显吸收,病程20天后左下肺病灶吸收，右下肺病灶也较前吸收,病程30天后两肺基本吸收,实验室检查,血常规：外周血白细胞计数通常正常或下降。绝对淋巴细胞计数常见下降。 生化检测：血气分析发现血氧饱和度降低（38.8%）。在呼吸系受累早期，CPK与LDH升高，ALT与AST升高为正常上限的2-6倍。大多数患者肾功能正常。 病原学检测：,SARS冠状病毒,比已知普通人冠状病毒稳定。 在干燥的塑料表面最长能存活4天。在粪便中至少能存活2天，在尿液中至少能存活1天，而在酸度较低的腹泻患者粪便中则能生存4天，在4与-80 的温度、经过21天后，病毒仅有极微量的减少。在室温中2天后病毒量只减少90%。 暴露于通常使用的各种消毒剂和固定剂后，病毒即失去活性。加热到56 ，每15分钟可杀死10000单位的病毒。,SARS临床标准,无症状或轻度呼吸疾病 中度呼吸疾病 发热，体温38。 一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症 重度呼吸疾病 发热，体温38。 一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症 X线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。或尸解发现此改变而又无其他已知病因。,www.cdc.gov on May 23,2003,SARS流行病学标准,起病10天内到过（包括在机场换机）现正流行SARS或有记载的或疑有SARS社区传播的区域； 或起病10天内与确诊患有或疑诊SARS患者有密切接触史。,www.cdc.gov on May 23,2003,SARS实验室诊断标准,确定： 发病后21天查到SARS病毒抗体； RT-PCR方法查到病毒RNA； 从患者分泌物中直接分离到病毒。 阴性：起病后21天恢复期血清SARS病毒抗体阴性。 不确定：实验室检查未做或未完成。,www.cdc.gov on May 23,2003,病例分类,可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准；实验室标准中的确定、阴性或不确定。 疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准；实验室检查确定、阴性或不确定。 排除标准：可用其他疾病解释；或与之有密切接触的指示病例被排除为SARS，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。,www.cdc.gov on May 23,2003,更新的诊断标准（2003-7-16）,如恢复期血清（在症状发作后28天）抗SARS-CoV抗体阴性，可排除可能或疑似病例。 在起病后22-28天间采样所测定血清标本结果被认定可接受，不必在发病28天后另取标本重测。,WWW. CDC. GOV 2003-7-16,修订的实验室诊断标准,确诊 在血清样本中检测到SARS-CoV抗体； 或RT-PCR检测到RNA，并通过另一家实验室用不同的引物证实； 或分离到SARS-CoV 。 阴性 起病28天后的恢复期血清SARS-CoV抗体阴性。 未确定 实验室检查未做或未完成。,WWW. CDC. GOV 2003-7-16,病例分类,可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准中的确定或未确定。 疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准确定或未确定。 排除标准：可用其他疾病解释；或恢复期（28天）SARS-CoV抗体阴性；或与之有密切接触的指示病例被排除为SARS，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。,WWW. CDC. GOV 2003-7-16,临床诊断标准,结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。 具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件。 流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是能够作出临床诊断的最重要支持依据。 对于未能追及前向性流行病学依据者，需注意动态追访后向性流行病学依据。 对病情演变（症状，氧合状况，肺部X线影像）、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察，对于诊断具有重要意义。 应合理、迅速安排初步治疗和有关检查，争取尽速明确诊断。,临床诊断标准,临床诊断：对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。 在临床诊断的基础上，若分泌物SARSCoV RNA检测阳性，或血清SARSCoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断。 疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。 对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。 医学隔离观察病例：对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察2周。,临床诊断标准,在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面，将患者划分为五个类别并予相应处理。 不是SARS者：可以排除SARS诊断，进入正常诊疗程序。 不像SARS者：不像SARS，但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。 疑似SARS者（suspected case)：综合判断与SARS有较多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察，收入单人观察室。 临床诊断者（probable case)：基本定为SARS病例，但尚无病原学依据。收至SARS定点医院，但为避免其中少数非SARS者被交叉感染，需置单人病房。 确定诊断者（diagnosed case)：在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至SARS定点医院，可置多人病房。,SARS