pcos诊疗共识解析课件

多囊卵巢综合征（PCOS) 诊疗共识解析,PCOS诊疗共识解析,多囊卵巢综合征诊疗共识 PCOS疾病概述 PCOS的治疗 PCOS治疗中常见问题的问与答,多囊卵巢综合征（PCOS） 诊疗共识,多囊卵巢综合征诊疗共识,PCOS疾病概述 PCOS的流行病学 PCOS的病因 PCOS的诊断 PCOS的临床表现 PCOS的长期危害 PCOS的治疗,流行病学,占生育年龄妇女510 占无排卵性不孕3060，有报道达75 国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.467.2 我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病,PCOS病因,以性腺轴失调为主 全身性神经内分泌代谢网络失调 异质性综合征 相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等,PCOS病因,遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等（以上众多基因均处于研究阶段，尚未确认与PCOS有肯定关系的基因） 环境因素:宫内高雄激素、抗癫癎药物、地域、营养和生活方式等,病因复杂，确切病因仍不清,稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径29mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml 上述3条中符合2条，并排除 如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等 如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常,PCOS诊断标准,稀发排卵或无排卵,闭经：停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月 月经稀发：35天及每年3个月不排卵者(WHO类无排卵) 月经规律不能作为判断有排卵的证据,高雄激素的临床表现-痤疮、多毛,痤疮： 复发性痤疮 常位于额、双颊、鼻及下颌等部位 多毛： 上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发,雄激素水平升高的生化指标,总睾酮：高于实验室参考正常值 游离睾酮指数(FAI)：高于实验室参考正常值 FAI=总睾酮/SHBG浓度×100 游离睾酮：高于实验室参考正常值,PCO诊断标准,阴道超声较准确 早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查 卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml） 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描 卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数 一侧或双侧卵巢中直径29mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml,青春期PCOS的诊断,青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法 初潮后23年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗 多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期 高雄激素症状者可以使用达英-35®降雄激素 肥胖者可以使用二甲双胍等,青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗,PCOS近期困扰,无排卵、稀排卵 月经失调：主要表现为月经不规律、稀发或闭经，在PCOS患者中有75的人存在多囊卵巢 不孕 高雄激素体征： 多毛：60 痤疮：1525 肥胖、高胰岛素血症,PCOS的远期影响,2型糖尿病 高血脂症、高血压 冠心病、心肌梗死 妊娠期糖尿病、妊高征 一些恶性病变，如子宫内膜癌,注意： PCOS的诊断只是手段，最终目的是为了让患者了解病情，重视远期的影响，如代谢综合症和肥胖等,PCOS远期危害,PCOS 患者2型糖尿病发生的风险增加 一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者的糖尿病风险增加25倍 最近的研究表明，约40的PCOS患者伴有糖耐量异常,许多研究证实PCOS患者心血管疾病风险增加 一项以45岁PCOS患者为研究对象的研究结果表明，PCOS患者亚 临床动脉粥样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正常女性(0.7%),血脂异常在PCOS患者中非常常见，约70的患者伴有血脂升高 与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈不成比例的异常升高,在40岁以下的内膜癌的患者中，大约1925患有PCOS 患PCOS的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍,PCOS远期危害的发生机制,LH升高 FSH降低或正常,胰岛素水平升高,卵巢产生的雄激素过多 稀发排卵,以下风险增加： 2型糖尿病 心脏疾病 胆固醇异常 高血压,血清雄激素水平升高 雌激素水平正常或偏低 血清孕激素水平降低,以下风险增加： 多毛症 内膜增生或癌变 不孕 异常子宫出血,HIRSUTISM AND POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME，American Society for Reproductive Medicine.,PCOS特点小结,异质性： 临床表现、实验室检查和辅助检查差异很大 不能治愈、进行性发展 可以伴有代谢综合症；糖代谢异常导致糖尿病 脂代谢异常导致心血管疾病；长期单一的雌激素刺激导致子宫内膜癌等 可控制： 需长期用药控制，控制好则与正常人无异,多囊卵巢综合征诊疗共识,PCOS疾病概述 PCOS的治疗,PCOS的治疗策略,治疗近期临床症状 治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛 调整月经周期，恢复规律月经 促进排卵，治疗不育 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,预防远期并发症 2型糖尿病 CHD 子宫内膜癌,PCOS的临床治疗目标应根据患者需求,生活方式的调整,生活方式的调整,控制饮食 运动 改变生活方式、戒烟、戒酒 通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征 肥胖患者降低体重5或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗,治疗近期临床症状,治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛 调整月经周期，恢复规律月经 促进排卵，治疗不育 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,抗高雄治疗,达英-35 GnRH-a 地塞米松 安体舒通,治疗高雄: 临床常用方案选择,Li Songxian et al. Practical Gynecological endocrinology 1998, 7: 92 David A. Ehrmann, Polycystic Ovary Syndrome, The new England journal of medicine 2005; 352: 1223-36,口服避孕药（OC）,适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现 种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选 优点： 纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现 有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生 注意事项: PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化 对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意 服药前排除口服避孕药的禁忌症,治疗近期临床症状,治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛 调整月经周期，恢复规律月经 促进排卵，治疗不育 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,调整月经,孕激素 适应证 无明显高雄激素临床和实验室表现,及无明显 胰岛素抵抗的无排卵患者可单纯定期孕激素治疗，以恢复月经 种类 安宫黄体酮 微粉化孕酮（琪宁） 地屈孕酮（达芙通） 口服避孕药,治疗近期临床症状,治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛 调整月经周期，恢复规律月经 促进排卵，治疗不育 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,促排卵治疗,一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,促排卵治疗,一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,一线促排卵治疗克罗米芬用法,从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日 有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量 服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射HCG，诱发排卵,促排卵治疗,一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（LOD）,促性腺激素治疗,种类：人绝经期促性腺激素（hMG）、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者 适应证：耐克罗米芬的无排卵不育患者，已除外其他不育原因；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗OHSS和减胎技术的医院 禁忌证：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵的技术条件用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案 用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）,适应证： CC抵抗 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测 选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象 促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可能降低流产的危险,促排卵治疗,一线促排卵治疗 二线促排卵治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,适应证：以上方法促排卵失败的患者 机制：通过GnRHa降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降 低高LH水平的不良作用，改进卵巢对HMG或FSH的反应 可能出现的问题及解决方法： 获得的卵子数多，质量不佳，成功率低 OHSS发生率高 取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植 未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）,促排卵治疗的预处理,必要时，应进行预处理才能更有效的促排卵 抗高雄 达英-35的治疗 改善高胰岛素血症 二甲双胍的应用,治疗近期临床症状,治疗高雄相关表现：如痤疮、多毛 调整月经周期，恢复规律月经 促进排卵，治疗不育 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者 机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性,PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症，多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，可根据患者具体情况个体化决定。,二甲双胍治疗,用法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日，治疗36个月 B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定 副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒,下列3条中符合2条 (1) 稀发排卵或无排卵； (2) 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症； (3) 卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml,排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤、外源性雄激素 排除其他无排卵病因：卵巢早衰、中枢性闭经和高泌乳素血症以及甲状腺功能异常,诊断多囊卵巢综合征,多囊卵巢综合征诊断流程,生活方式调整肥胖患者减轻体重可以减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗，改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果 控制饮食；运动； 戒烟、戒酒,促排卵,一线促排卵治疗：克罗米芬 用法：从自然月经或撤退出血的第5天开始，50 mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50 mg/日直至150 mg/日 二线促排卵治疗 促性腺激素(hMG、HP-FSH和r-FSH) 适应症：耐克罗米芬的无排卵不孕患者，已排除其他不孕原因 用法：低剂量少量