rt-pa静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范课件

rt-PA静脉溶栓的专家共识 及临床治疗规范,董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院,缺血性卒中急性期治疗策略,诊断和评价,紧急药物治疗： 静脉溶栓,预防复发 防止并发症,可能的药物治疗: 动脉溶栓 抗血小板 GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法 影像指导下的静脉溶栓,0小时,0-3小时,3-6小时,8-48小时,治疗前,治疗后,rt-PA溶栓治疗,缺血性卒中再灌注治疗的理由,早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害,再灌注治疗的国际共识(tPA,3h),美国 加拿大 南美 澳大利亚 欧盟,March 03,?,?,March 03,June 03,December 02,September 02,April 03,February 03,?,February 03,April/May 03,February 03,April 03,February 03,再灌注时代的划分,前标准再灌注时代,标准再灌注时代,后标准再灌注时代,1995年 NINDS试验,标准再灌注的管理 SITS-MOST,扩大再灌注策略,1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗 相继在诸多国家获得临床应用的许可 1999年加拿大 2000年德国 2002年欧洲（EMEA的限制：SITS-MOST） 2004年中国、印度 10年来，rt-PA是经循征医学验证、对发病3小时内的急性缺血性脑卒中病人唯一有效的治疗药物,中华内科杂志 2006,45(7):613-614,共识产生的背景,临床接受rt-PA治疗的比例仍非常少 奥地利占4.1% 美国占1.7%-3.5% 欧洲卒中会议报道：应用直升飞机救助的可占24.4% 德国获得社区教育的地区溶栓治疗的比率达到22（Martin Grond） Heidelberg大学(2003 data): 缺血性卒中30%能在3-6h内到达医院,共识产生的背景,共识产生的背景,我国临床医生接受rt-PA治疗的比例非常少，且临床应用不规范 对卒中患者的识别和转运的延误 院内分诊流程的效率 医生对溶栓的不确定性,中国使用rt-PA静脉溶栓治疗脑梗死 2004年 407例 2005年 803例,促进rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的接受程度 扩大rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的规模 规范rt-PA在临床治疗缺血性脑卒中的应用,共识的目的,1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐 2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5.专家共识的建议,共识内容,1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐 2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5专家共识的建议,共识内容,溶栓治疗历史,1960s进行了第一个非随机和无CT基础的研究 1980s对基底动脉血栓病人进行了动脉内链激酶和尿激酶治疗，随后进行了MCA闭塞病例的研究,溶栓治疗历史,1980s后期rt-PA问世，并进行了寻找剂量的研究 1990s 初期在日本进行了小规模RCTs研究 大规模RCTs rt-PA: ECASS I, NINDS 链激酶: ASK, MAST-E, MAST-I,链激酶研究,尿激酶研究,尿激酶原研究,rt-PA研究,NINDS rt-PA临床试验,终点时间 mRS 0,1的患者比例（%）,16%,12%,13%,NS,% patients 4 pt improvement in NIHSS,39%,47%,NEJM 1995; 333:1581-1587,NINDS rt-PA 试验： Part 1 Primary Outcome （24 hrs）,Days after Randomization,Death (# of patients),NEJM 1995; 333:1581-1587,NINDS rt-PA 试验： 死亡率（90天）,% patients with ICH,NEJM 1995; 333:1581-1587,NINDS rt-PA 试验： 36小时内发生 ICH,NEJM 1995; 333:1581-1587,NINDS rt-PA 试验： Part 2 Primary Outcome （3 months）,rt-PA组受益比安慰剂组高11-13% 治疗组与安慰剂组在全球的优势比（OR）为1.7-2.1,对rt-PA有利 rt-PA组的死亡率为17%，安慰剂组为21% 卒中所有亚型均受益 需要治疗的患者（NNT）中，每8例有1例治愈,NINDS研究结果提示,症状性颅内出血 临床证据 脑实质出血与治疗时间窗无依赖关系（5h） 脑实质出血多见于大面积脑梗死 3h 时间窗：症状性出血的百分率 Placebo rtPA 相差 1.1% 5.8% +4.7% 死亡率 虽然症状性脑出血的比例高，但是死亡率不增加 Placebo rtPA 相差 3h tw 21.0% 17.0% -4%,rt-PA 静脉溶栓治疗：风险,The Cochrance Thrombolysis Review 18个临床试验（5727例患者），50%来自rt-PA试验 15个临床试验（4984例患者）的治疗窗在6小时内 结果显示：rt-PA 3或6小时内治疗 减少不良预后、未显著增加死亡、增加ICH 3小时内、3-6小时内治疗窗中ICH和死亡是相近,8th 急性卒中溶栓国际会议 2004年6月19-22 加拿大威斯勒,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐 规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 尚待解决的问题及未来的研究方向 专家共识的建议,共识内容,rt-PA上市后的开放性临床试验强烈提示病死率与不规范使用相关 不同医院接受rt-PA治疗的患者数量与该院住院患者病死率之间呈负相关 有经验的治疗中心根据溶栓治疗指南进行操作，其结果与NINDS研究相符 为了保证有效和安全应用溶栓治疗，也必须对卒中治疗人员进行规范培训,Markku Kaste, Lars Thomassen,et al. Thrombolysis for Acute ischemic Stroke A Consensus Statement of the3rd Karolinska Stroke Update, Stroke. 2001; 32:27172718.,rt-PA应在有条件的医院、经规范 培训的专科医师操作,建议对rt-PA溶栓患者应进行安全性监测登记研究 例如:加入卒中溶栓安全操作和监测研究（SITS)登记系统 SITS=Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke,建议对rt-PA溶栓治疗患者应进行登记,背景 2002年10月，欧洲EMBA有条件的批准 rt-PA 静脉溶栓用于缺血性脑卒中的治疗 即：所有接受rt-PA治疗的脑卒中患者的数据必须纳入脑卒中溶栓安全性监测研究 （SITS-MOST),脑卒中溶栓安全性监测研究 SITS-MOST,SITS-NEW SITS in None EU World,*如果患者未按照 SITS-MOST方案治疗，则转入 SITS-ISTR 登记研究 如果SITS-NEW的患者未按照产品说明治疗，其数据将保留在数据库中，进行独立分析,rt-PA (Actilyse®)治疗患者登记,Preliminary Clinical Outcome, 95% CI,0%,2%,4%,6%,8%,12%,14%,10%,* Any clinical deterioration combined with any hemorrhage on imaging,SITS-ISTR Proportions, 95% CI,RCT Proportions, 95% CI,SITS definition ECASS definition,5.8,0.9 1.3 1.8,Proportion SICH reported Feb 2005 based on 3277 patients,0%,6%,10%,15%,20%,25%,40%,50%,55%,45%,Mortality,Independence 3 months (mRankin0-2),SICH (4 point deterioration any bleeding),2%,4%,4.7,5.5,6.4,12.5,13.8,15.3,48.4,51.0,54.2,RCT Results,Preliminary Clinical Outcome, 95% CI,8%,Source: SITS-MOST, cut off May 15, 2005,Patients treated outside of SITS-MOST in EU countries signal of higher mortality,rt-PA治疗的成功来源,rt-PA,时间,规范,建议通过加强公众健康教育，整合院前急救体系，建立院内卒中规范急诊管理体系，扩大rt-PA溶栓获益人群,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐 规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 尚待解决的问题及未来的研究方向 专家共识的建议,共识内容,6个rt-PA随机对照试验联合分析表明: 血糖每增加10 mg/dl 则良好预后（改良Rankin 量表评分为0-1分）的优势比减少0.98；不良预后（改良Rankin 量表评分为5-6分）的优势比增加1.04（级证据） 开放性研究揭示：溶栓治疗患者的入院血糖与预后有着类似关系 积极的控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关,Brott et al 2002, Hacke et al 2002 The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004,血糖,6个rt-PA随机对照试验和NINDS试验的分析均示： 评估血压或控制血压非常重要 过于积极的降压将可能减少缺血半暗带的整体灌注，减少良好预后的机会 建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg以下 SITS系统登记研究和今后的随机对照试验将给予答案,血压,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐 规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 尚待解决的问题及未来的研究方向 专家共识的建议,共识内容,鉴于椎基底动脉系统缺血性卒中病程凶险，预后不佳 临床诊断明确、有影像学证据支持的患者，适当延长rt-PA静脉溶栓时间窗可能使更多患者获益,Perttu J. Lindsberg; Heinrich P. Mattle. Therapy of Basilar Artery Occlusion: A Systematic Analysis Comparing Intra-Arterial and Intravenous Thrombolysis. Stroke 2006 37: 922 928.,椎基底动脉系统缺血性卒中溶栓,420例基底动脉闭塞（Basilar artery occlusion，BAO） 14个试验 76例静脉溶栓（IVT） 344例动脉溶栓（IAT） 死亡及依赖患者的比例 78（59/76） 76（260/