icu病人睡眠紊乱课件

ICU病人睡眠紊乱,主要内容,正常睡眠生理 ICU睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱 与ICU睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略,主要内容,正常睡眠生理 ICU睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱 与ICU睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略,正常睡眠生理,睡眠是一种持续性的、可逆的、并伴随着反应能力减弱和主动行为消失的行为状态。 睡眠状态可以迅速转变为觉醒状态，这是睡眠不同于昏迷、麻醉和冬眠等丧失感觉和行为能力状态的一个显著标志。,睡眠分为慢波睡眠和异相睡眠两个时相,睡 眠,EEG、EOG、EMG,慢波睡眠（slow wave sleep,SWS）非快速眼球运动睡眠（non-REM sleep,NREM sleep）,异相睡眠（paradoxical sleep,PS）快波睡眠（fast wave sleep,FWS）或快速眼球运动睡眠（rapid eye movement sleep,REM sleep）,Representative electroencephalographic (EEG) tracing and corresponding sleep stages,20%-25%,30%-40%,15%-20%,睡眠的发生机制,Representation of the ip-op switch mechanism that regulates sleepwake-cycle,The suprachiasmatic nucleus (SCN), by receiving the information from light and dark environmental stimuli through the retina, regulates the secretion of melatonin produced by the pineal gland. Tryptophan starts the synthesis of melatonin through intermediates (5-hydroxytryptophan,serotonin, and N-acetylserotonin). RHT retinohypothalamic tract,神经递质和化学物质与睡眠-觉醒周期的调节,5-羟色胺（5-HT） 胆碱能神经递质 儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素） 腺苷、前列腺素D2、生长激素释放激素、 白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF-）,主要内容,正常睡眠生理 ICU睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱 与ICU睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略,ICU睡眠的评估,睡眠的评估,睡眠的数量（总的睡眠时间和每一睡眠阶段的时间） 睡眠质量分裂（fragmentation）、睡眠阶段的改变、入睡后的觉醒、EEG睡眠模式 24小时周期的分布,睡眠评估方法,睡眠评估量表（sleep assessment scales） 睡眠日志（sleep diary）,主观评估法,多导睡眠监测仪（polysomnography, PSG） 活动记录仪（actigraphy） 双频指数（bisperctral index, BIS）,客观评估法,ICU睡眠的评估,多导睡眠监测仪（polysomnography, PSG）,PSG是一种睡眠期间发生的生物生理改变的综合记录，它是睡眠评估的“金标准”。PSG能监测睡眠期间多种生理功能包括EEG、EOG、EMG、ECG和呼吸运动。 PSG记录三方面指标：睡眠进程，包括睡眠潜伏期、睡眠总量、醒起次数、觉醒比等。睡眠结构，包括SWS睡眠的4期及4期的百分比、REM睡眠的百分比等。REM睡眠周期数、潜伏期、强度、密度和时间等。,活动记录仪（actigraphy）,活动记录仪是一个较小的敏感的仪器，通常戴在手腕上（也有的在踝部或躯干）记录身体运动的情况。该仪器可以连续记录较长时间，记录的数据可以通过计算机软件进行处理，转换为睡眠-觉醒参数，也可以得出生物节律参数。,主要内容,正常睡眠生理 睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱 与ICU睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略,ICU病人睡眠紊乱,主观睡眠质量 ICU病人睡眠的特点是入睡慢、睡眠分裂（sleep fragmentation）、睡眠效果差、频繁唤醒、SWS-和SWS-占优势，而SWS-和异相睡眠减少或缺乏。,主观睡眠质量,睡眠紊乱占居ICU病人应激因素的第二位。 Nelson JE, et al. Crit Care Med， 2001;29(2):277-82 在转出ICU后随访3天的病人中，报告睡眠剥夺61%, 失眠症7%。 Simini B. Lancet，1999;354(9178):571-2. 在出院后3个月，44%的存在持续的睡眠紊乱。 Eddleston JM, et al. Crit Care Med, 2000;28(7):2293-9.,睡眠结构(sleep architecture),严重的睡眠-觉醒结构破坏-ICU病人睡眠的主要特征。 24小时周期睡眠分布异常，几乎50%的睡眠发生在白天。 Hardin KA. Chest, 2006;129(6):1468-77. Gabor JY. Am J Respir Crit Care Med,2003;167(5):708-15. Cooper AB. Chest 2000;117(3):809-18. Freedman NS. Am J Respir Crit Care Med,2001;163(2):451-7.,睡眠结构(sleep architecture),在ICU病人中，睡眠时期的分布也发生明显的改变。睡眠期，正常时TST5%，而在危重病人可占TST60%。 在内科ICU病人和外科手术后病人:SWS（SWS和期）明显缺乏，REM睡眠常减少或缺乏，尤其是在手术后第一晚。 Gabor JY. Am J Respir Crit Care Med,2003;167(5):708-15. Cooper AB. Chest 2000;117(3):809-18. Freedman NS. Am J Respir Crit Care Med,2001;163(2):451-7 Kavey NB. Am J Surg, 1979;138(5):683-7.,睡眠分裂（sleep fragmentation）,ICU病人,严重地觉醒或唤醒睡眠分裂 引起睡眠分裂的原因包括环境噪音和病人的护理 Gabor JY. Am J Respir Crit Care Med,2003;167(5):708-15. Cooper AB. Chest 2000;117(3):809-18. Parthasarathy S. Am J Respir Crit Care Med, 2002;166(11):1423-9.,ICU病人的昼夜节律和褪黑素,15例ICU病人的中心体温的昼夜节律无明显改变，但是其峰值期时间存在明显的个体内变异性(intraindividual variability)。 Tweedie IE. Crit Care Med,1989;17(11):1159-65. 137例胸部或血管外科手术术后病人在术后3天内多数病人中心体温没有昼夜节律性。 Nuttall GA. Crit Care Med,1998;26(8):1351-5.,ICU病人的昼夜节律和褪黑素,在ICU病人中6-SMT节律发生改变 Shilo L. Am J Med Sci，1999;317(5):278-81. 在17例ICU脓毒症病人中有16例尿6-SMT排泄明显异常，而7例非脓毒症ICU病人中有6例和23例对照者中有18例尿6-SMT排泄正常 Mundigler G .Crit Care Med 2002;30(3):536-40 在16例ICU病人中有12例尿6-SMT浓度的昼夜节律发生改变，与自主呼吸时比较，机械通气期间的6-SMT排泄较低 Frisk U .Clin Sci (Lond) 2004;107(1):47-53.,主要内容,正常睡眠生理 睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱 与ICU睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略,与ICU睡眠紊乱有关的因素,Table 4 .Factors involved in sleep disruption. ICU environment Noise Continuous nurse care Continuous light exposure Loss of physical activity Severity of illness Factors interfering with melatonin transmission Sepsis Light exposure Mechanical ventilation Drugs: benzodiazepines, adrenergic compounds, beta blockers, opioids, sodium valproate Mechanical ventilation Sedation,国内ICU患者的心理不良经历,病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,31家三甲医院， 234例患者,28,镇静和机械通气,国内ICU患者的生理不良经历,ICU 期间生理不适 （睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中） 1. 严 重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,29,ICU不良经历可影响病人预后,30,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,计划镇静显著减少对不良经历的记忆,n=24,n=58,n=20,n=54,P0.001,31,5家三甲教学医院做的为期6个月234例病例研究,计划镇静显著改善机械通气患者预后,Mascia MF, CCM 2000,（日）,机械通气时间,（小时）,ICU留治时间,32,ICU病人镇痛镇静的目的与意义,33,镇静是ICU治疗最基本的环节,34,镇静应作为ICU病人的常规治疗,35,ICU常用镇静药物,苯二氮卓类药：咪达唑仑、劳拉西泮、安定 丙泊酚 右美托咪定,镇静和机械通气,239例危重疾病生存者 ，接受机械通气病人报告的睡眠质量与未接受机械通气者相仿 自主通气与机械通气病人之间睡眠存在明显的区别 Mistraletti G. Minerva Anesthesiol, 2008,74:329-333 Drouot X. Sleep Medicine Reviews, 2008,12:391-403 Bijwadia JS.Curr Opin Crit Care,2009,15:25-29 Kudchadkar S. Contemporary Critical Care, 2009,7:1-12,药物对睡眠的影响,主要内容,正常睡眠生理 睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱 与ICU睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略,睡眠紊乱的不良后果,睡眠紊乱的不良后果,睡眠剥夺的生物学作用,免疫系统易受睡眠剥夺的影响 损害细胞和体液免疫反应和改变细胞因子产物 影响肺的力学和呼吸肌肉 可能对辅助通气的脱机过程造成不良影响 去甲肾上腺素和生长激素水平的正常昼夜节律变化消失 负氮平衡和体温调节功能失调,睡眠改变的神经心理学和行为学作用,睡眠剥夺影响认知功能 ICU病人谵妄发生 在一个62例危重病人的研究中，存在严重睡眠剥夺的病人有1/3