肝内胆管细胞癌和肝脓肿鉴别诊断课件
病例一,男，63岁，因血糖升高5年入院 既往有乙肝、血吸虫及高血压病史 实验室检查：CA125升高。,肝右叶见类圆形混杂稍低密度灶，边界欠清，大小约10.6*7.5cm，增强边缘及内部不规则分隔中度强化液性成分未见明显强化，病灶见多发穿行肝动脉分支。肝右叶包膜下另见小稍低密度灶，直径约1.0cm，增强后中度强化。,术中所见: 肝右叶可触及10cm*10cm肿块，质地硬，周围见卫星灶。,病理结果: “肝右叶”结合病史及免疫组化考虑差分化胆管细胞癌伴肉瘤样变,病例二,男性，68岁，发热10天入院 既往有高血压、糖尿病病史 实验室检查：白细胞及CRP增高。,肝右叶见一大小约7*8cm不均匀低密度影，周围境界不清楚，增强呈分隔样强化，分隔粗细不均匀，邻近可疑胆管扩张，,肝右叶见斑片状异常信号，大小约62*71*51mm，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈稍高信号、其内见点片状高信号，肝内胆管未见扩张。,未手术，穿刺引流出脓液 抗感染治疗有效,病例三,男，42岁，右上腹不适一月入院 既往有乙肝病史 实验室检查：AFP增高,肝右叶片状低密度影，范70mm×56mm，增强后见不均匀强化，其内见分隔，分隔有强化，邻近肝内胆管轻度扩张,术中所见： 肝右叶可触及8*6*6cm肿块，质地硬，周围未见卫星灶。,病理结果： “肝脏”差分化癌，结合病史及免疫组化考虑胆管细胞癌，肉瘤样亚型。,肝脓肿(abscess of liver),是肝组织的局限性化脓性炎症。根据致病微生物的不同分为细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿、结核性肝脓肿等，以细菌性肝脓肿多见。患者可出现肝和全身的炎症反应。 临床表现肝大、肝区疼痛、触痛以及发热、白细胞升高等急性感染表现。,常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，少见的有肠炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌。肝右叶脓肿多于左叶。起初以多发小的脓肿开始，最后融合形成大脓肿。急性期局部肝组织充血、水肿、大量白细胞浸润，进一步白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔。周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁具有吸收脓液和限制炎症扩散的作用。脓肿壁周围肝组织可有水肿。如炎症反应停止，脓肿吸收而痊愈。病变发展，则脓肿不断扩大，甚至穿破、侵犯周围组织器官引起继发性脓肿，如继发膈下脓肿、脓胸、肺脓肿等。脓肿常为单发，也可为多发；多为单房，少数为多房，为脓肿内纤维肉芽组织分隔而成。,CT:平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝。20的脓肿内出现小气泡，有时可见液平面。环绕脓腔可见密度低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁。 急性期脓肿壁外周可出现环状水肿带，边缘模糊。对比增强CT，动脉期脓肿壁呈环形强化，门静脉期及延迟期扫描，脓肿壁仍进一步持续强化，周围水肿带也逐渐强化，脓腔在各期均无强化。在动脉期，环形强化的脓肿壁和周围无强化的低密度水肿带构成了所谓环征，90脓肿出现环征。一般多见双环征(水肿带+脓肿壁)，周围没有水肿则呈单环。如果脓肿壁的内层由坏死组织构成而无强化，外层由纤维肉芽组织构成呈明显增强，则可见脓腔外周的低密度环和周围低密度的水肿带之间有一强化的脓肿壁外层环，即所谓三环征。环征和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现。有时在脓肿早期液化未形成，脓肿可呈软组织肿块，与肿瘤不易区别。,MRI：肝脓肿的MRI表现为圆形或类圆形的病灶，脓腔在T1WI呈均匀或不均匀的低信号，T2WI表现极高信号。环绕周围的脓肿壁，在T1WI上信号强度高于脓腔而低于肝实质，T2WI表现中等信号。脓肿壁外侧的水肿带T1WI呈低信号、T2WI呈明显高信号。Gd-DTPA对比多期增强检查，脓肿的强化表现类似多期增强检查CT所见。,肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ICC）,起源于肝内二级胆管及以远的末梢胆管上皮细胞。多单发，可多发；圆形、类圆形、分叶或形态不规则；大多边界模糊。 好发于肝左叶，男性略高于女性，多发生于50-60岁，临床表现不典型，常以上腹不适或扪及腹部包块首发，可伴有肝内胆管结石及手术史，一般不伴肝炎、肝硬化病史，实验室缺乏特异肿瘤标志物，,目前临床依据大体形态将肝内胆管细胞癌分为 型：肿块型、管周浸润型和管内生长型，临床常见类型多为前 种。 平扫通常表现为边界不清的低密度结节，与肿瘤呈浸润性生长，缺乏纤维包膜有关。 病理上肝内胆管细胞癌瘤内更低密度区证实为囊变、坏死及黏液聚集。,增强扫描动脉期显示肿瘤边缘轻度环状强化，且病灶中心出现不同程度条状、片状强化，门脉期网格状增强，延迟期病灶渐进性、向心性增强，但始终未见填充。 肝内胆管细胞癌的这种强化特征与肿瘤的不同区域各种成分所占的比例和分布不同有关，有其特征性。 在肿瘤的外周主要由大量的恶性肿瘤细胞和少数纤维组织组成，而在肿瘤的中央区主要由纤维组织构成，恶性肿瘤细胞在其中分布稀疏。 成活的恶性肿瘤细胞是肿瘤早期强化的病理基础，纤维组织是肿瘤延迟强化的病理基础。 由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散慢，即经血管进入纤维间质内的过程较慢，从纤维间质内再经血管清除也慢，这样就可能导致肝内胆管细胞癌产生延迟强化的现象。 且延迟强化的程度也是肝内胆管细胞癌预后的独立指标。,鉴别诊断,1.肝细胞癌：多有乙肝、肝硬化病史，AFP多升高，病灶较ICC清楚，胆管扩张少见。强化特点为快进快出。 2.肝转移瘤：一般多发、病灶小且分布均匀，多可找到原发灶。 3.肝血管瘤：强化特点为快进慢出，延迟后等密度充填，ICC大部分未被充填,4.肝局灶性结节增生：为富血供，常可见到中央疤痕征 5.肝细胞腺瘤：多发生在长期口服避孕药的女性；肝腺瘤有自发破裂出血的倾向，可出现腹痛及出血性休克，好发于右肝，多单发，边界清楚，有包膜。肝腺瘤为富血供肿瘤，在动态增强上与FNH相仿，但缺乏FNH中央瘢痕。 6.肝炎性病变： 肝脓肿：强化特点与ICC较相似，临床高热、白细胞升高等 肝结核：多于肝周，低热盗汗等结核中毒症状，多伴身体其他部位结核灶 肝炎性假瘤 边缘较清楚不规则或哑铃状或怪异状低密度灶,总 结,肝内胆管细胞癌和肝脓肿在影像学上的表现有很多相似之处，鉴别较困难。但仔细寻找把握其细微差异后可在诊断中起非常重要的作用。 肝内胆管细胞癌的周围可伴大小不一的卫星灶；胆管扩张及局部肝叶萎缩是胆管癌较典型的表现。 肝脓肿临床常可见高热、白细胞升高，病灶内如见到气体，有时可见液平面可帮助诊断。,Thank you,
