王耀献教授《以热为本分期论治糖尿病肾病》课件

,北京中医药大学东直门医院 王耀献,以热为本 以期为纲 治疗糖尿病肾病,2,主要内容,3,糖尿病肾病治疗现状,不论中西医，治疗棘手！ 中医各家众说纷纭 如何治疗？ 对传统辨证论治的思考 对糖尿病肾病本质的探求 以客观病理变化为纲的分期论治,4,对传统辨证论治的思考,传统辨证的不确定性： 主观意识，不同医家辨证不同 仅有实验室检查异常，无证可辨 证可随生活方式、饮食、情绪等变化 不同疾病证候不同 同一疾病的不同阶段，证候不同 究竟有多少种证? 证的无穷性,5,主要内容,6,求本、知本,吕氏春秋·孝行 “凡为天下, 治国家, 必务本而后末。” 吕氏春秋·尽数 “故凡养生, 莫若知本, 知本则疾无由至矣。”,7,知本、治本,淮南子·精神训“故以汤止沸, 沸乃不止；诚知其本，则去火而已矣” 淮南子·主术训“不直之于本,而事之于末,譬犹扬垛而弭尘，抱薪以就火也”；,淮南子·泰族训“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其擪息脉血，知病之所从生也。所以贵圣人者，非贵随罪而鉴刑也，贵其知乱之所由起也”。,8,何谓本？,9,治病求本,素问·阴阳应象大论篇中云: “ 阴阳者, 天地之道也, 万物之纲纪, 变化之父母, 生杀之本始, 神明之府也, 治病必求于本。”,经文以阴阳变化的普遍规律作为天地万物生长、变化、衰亡的根本原因，提出了“治病必求于本”这一临床治疗的根本原则。,10,病因为本,素问·至真要大论 “必伏其所主, 而先其所因” 提出以病因为本 景岳全书·传忠录·求本论“万事皆有本, 而治病之本, 尤惟求本为首务。所谓本者，唯一而无两也。盖或因外感者, 本于表也；或因内伤者, 本于里也；或病热者, 本于火也；或病冷者, 本于寒也；邪有余者, 本于实也；正不足者,本于虚也。但察其因何而起, 起病之因,便是病本。”,11,病因为本最初病因,病因是一个相对的概念，一种病因是其他病因的结果，一种结果也往往成为其他病因。临床上，要尽可能的找到最初病因，针对最初病因施治。,12,专病之本,周氏认为“治病求本” 应当寻找疾病的个性、特殊性“各病之专本”, 而不仅仅只是停留在疾病的共性、普遍性“万病之公本”阶段。,清·周学海读医随笔·评释类“治病必求其本。所谓本者, 有万病之公本, 有各病之专本。治病者当求各病专本, 而对治之, 方称精切。”,没有一样的树叶,13,主要内容,14,何为糖尿病肾病之“本”？,15,思考：糖尿病肾病古今发病差异,16,“热”为糖尿病肾病之本,素问阴阳别论“二阳结，谓之消”。 灵枢师传“胃中热则消谷，令人悬心善饥” 内经：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”，“邪之所凑，其气必虚”。精者，肾精也，肾精不固， 二阳之热，必伤少阴。,基于多年的临床经验和对糖尿病肾病病因病机的不断思索，我们发现 “热”是糖尿病肾病的初始病因，在糖尿病肾病“肾络癥瘕”的发生发展中起着重要的作用。,17,土壤,种子,情志不畅,膏粱厚味,好逸恶劳,气郁,内热,气滞,遗传、体质,阳明伏邪,二阳结,热邪,微炎症,神经体液,代谢紊乱,高盐,高糖,高脂,糖尿病肾病之“热”,18,糖尿病肾病之“热”,现代医学亦证实：由高盐、高糖、高脂饮食导致的肥胖、高血压以及脂质代谢紊乱和在神经-内分泌系统调节下的多种细胞因子在糖尿病肾病的发病中起到重要作用，所造成的微炎症状态更是被为重要发病机制和潜在的治疗靶点。,19,主要内容,20,热伤肾络是“肾络癥瘕”形成的必备条件,热壅气滞，炼血为瘀，“痰、郁、热、瘀”相互攀援，交相济恶，充斥肾络，肾之络脉瘀结肿胀，息以成积，形成肾络癥瘕,壮火食气,热,热邪贯穿肾络癥瘕的始终,21,22,主要内容,23,以客观病理分期为纲,韩非子·外储说右下“善张网者引其纲，不一一摄万目而后得。” 荀子·劝学“若挈裘领，诎五指而而顿之，顺者不可胜数也。” 宋史·职官志八“提纲而众目张，振领而群毛理。”,24,糖尿病肾病的病理变化肾络癥瘕,25,以热为本，以期为纲,早期郁热 热入肾络，肾络郁闭 中期积热 热伏肾络，结为癥瘕 晚期浊热 肾气衰败，浊热次生,26,癥瘕早期,病理：肾小球肥大，系膜基质轻度增生（糖尿病肾病病理肾小球损伤分级：III级）。 临床：微量蛋白尿期， AER：30-300 mg/24h 或 ACR 30-300mg/g,癥瘕早期郁热,27,病机：二阳结热，热入肾络，郁闭气机，灼津成痰，炼血为瘀，致使肾络之气壅血滞，气化失常，则肾关失守，精微外漏，发为蛋白尿。 临床表现：口干咽燥，烦渴多饮，大便干结，小便黄赤，身热多汗；舌红苔黄。,癥瘕早期郁热,28,早期特点： 病位：肾络气分； 热邪特点：郁热（热入肾络，郁闭气机）； 正邪比较：邪热虽盛，正气不虚； 预后：治疗有效可以逆转病情 治疗： 原则：清透热邪，截断其传变入里的趋势 方药：黄芩，连翘，丹皮，玄参，牛蒡子,癥瘕早期透热消癥,29,【连翘】清热解毒，消肿散结，透热达表 “透肌解表，清热逐风”“托毒外出” 【牛蒡子】疏散风热，解毒消肿，宣肺，透疹 “苦能清火，辛能疏风、散结” 【黄芩】清热燥湿，泻火解毒“专主阳明蒸热” 【丹皮】清热凉血，活血祛瘀 ，善清透阴分伏热 “消症瘕之疾，除血分之热”“血中气药” 【玄参】清热凉血，泻火解毒，软坚散结 “直走血分而通血瘀”“能治脏腑热结”,透热外出,截断热邪入里趋势,癥瘕早期连翘,30,药品化义:连翘，性凉而轻辛,故能散诸经之客热,而消诸经之痈肿也。总治三焦诸经之火, 一切血结气聚,无不调达而通畅也。,李杲：散诸经血结气聚；消肿。 医学衷中参西录：具升浮宣散之力,流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药；能透肌解表，清热逐风，为治风热要药；性能托毒外出，为发表疹瘾要药。,癥瘕早期连翘,31,现代药理研究证实，连翘具有抑菌、抗病毒、抗内毒素，解热，镇吐镇静，抑制活性氧等作用。 临床研究证实， 连翘叶能拮抗STZ 诱导的小鼠高血糖， 明显降低糖尿病小鼠的空腹血糖1。,1 Jing LIU, Jianxiong YANG. Hypoglycemic Effect of Forsythia suspensa Leaves on Diabetic Mice J. Agricultural Science & Technology, 2013, 14(1): 98-99.,癥瘕早期牛蒡子,32,药品化义: “牛蒡子能升能降，力解热毒。味苦能清火，带辛能疏风，主治上部风痰。面目浮肿，咽喉不利，诸毒热壅” 李东垣：牛蒡子“治风湿瘾疹，咽喉风热，散诸肿疮疡之毒，利凝滞腰膝之气。” 本草经疏云: “恶实，为散风除热解毒之要药。辛能散结，苦能泄热，热结散则脏气清明”,癥瘕早期牛蒡子,33,现代药理研究证实，牛蒡子提取物对DN小鼠具有降血糖作用1，可减少尿白蛋白排泄量，降低血清肌酐水平和肾重/体重比2，调节免疫3，保护DN大鼠肾小球滤过屏障4 ，减轻糖尿病肾脏病理损害5。近年， 被广泛运用于糖尿病肾病的治疗， 可以改善临床症状、减轻水肿。,1 徐朝晖，李婷，邓毅，等.牛蒡子提取物的降糖作用 J. 中草药，2005，36(7) : 1043-1045 2 贺学林, 章素云, 陈以平, 等. 牛蒡子防治STZ 糖尿病大鼠早期肾脏病变的实验研究J.2003,38(2) : 88-90. 3 贺学林，章素云，陈以平，等 牛蒡子防治STZ 糖尿病大鼠早期肾脏病变的实验研究J2003,38( 2) : 88-90. 4 刘冬恋，莫正纪，马松涛，等.牛蒡子苷对糖尿病肾病大鼠肾小球滤过屏障损伤的保护作用J.华西药学杂志, 2011,26( 6) :536 -539. 5 唐红. 陈以平教授运用牛蒡子治疗糖尿病肾病经验J.上海中医药杂志，2013,47(7):27-28.,癥瘕早期黄芩,34,本经：主诸热黄疸，肠澼泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀火疡。 本草经疏：黄芩，其性清肃，所以除邪；味苦所以燥湿；阴寒所以胜热，故主诸热。 本经逢原：黄芩专主阳明蒸热，阳明居中，非黄芩不能开泄蕴著， 别录：疗痰热，胃中热，。,癥瘕早期黄芩,35,现代药理研究：黄芩具有解热、抑菌、抗病毒、抗炎抗变态反应、降压、降脂、抗氧化、抗血小板聚集和抗凝等作用。 动物实验：黄芩苷具有改善DN大鼠肾功能、减少ECM沉积、修复足细胞损伤以及减轻局部炎细胞浸润等作用1。 临床研究：黄芩苷有减少患者蛋白尿，改善早期糖尿病肾病的肾功能，并具有抗氧化应激的作用2。,1 苏宁，李丰，赵平，等 黄芩苷调节DN 大鼠肾脏局部生物活性物质的实验研究J. 世界中西医结合杂志， 2010，5( 1) : 22 2 刘海霞.黄芩苷对早期糖尿病肾病肾功能及其抗氧化应激作用的影响J.中国现代药物应用,2013,7(20) : 142.,癥瘕早期丹皮,36,本草经疏：味苦而微辛，气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也。 本草汇言：“养肾，并治四经血分伏火。血中气药也。”,本草正：丹皮，但其微凉辛，能和血、凉血、生血，除烦热，善行血滞。滞去而郁热自解，故亦退热。 滇南本草：破血，行（血）消症瘕之疾，除血分之热。,癥瘕早期丹皮,37,现代药理研究：丹皮具有解热、抗炎、抑菌、抑制血小板、降压、抗动脉粥样硬化、利尿、调节免疫等作用。 动物实验：蒸馏水浸提到的丹皮多糖纯品（PSM2b）能显著降低DN大鼠血糖水平、改善糖耐量、调节脂代谢，抗氧化损伤，降低肾重/体重比、尿微量白蛋白、1-微球蛋白及NAG酶含量等，对糖尿病肾病具有一定的防治作用。,1 俞浩 , 刘海鹏. 丹皮多糖-2b 对大鼠早期糖尿病肾病的影响 J.中国实验方剂学杂志，2007，13(2) : 36-38 2 俞浩, 沈业寿, 刘海鹏. 丹皮多糖- 2b 对糖尿病肾病大鼠肾脏保护作用及机制的研究 J.中国中医药科技2006,13(3) : 177-178. 3俞浩, 沈业寿, 刘海鹏. 丹皮多糖-2b 对糖尿病肾病大鼠血脂及过氧化损伤的影响J中国中医药科技, 2006,13(3) : 180-181.,癥瘕早期玄参,38,本草正义“玄参，禀至阴之性，专主热病，味苦则泄降下行，故能治脏腑热结等证。味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀。亦能外行于经隧，而消散热结之痈肿。寒而不峻，润而不腻，性情与知、柏、生地近似，而较为和缓，流弊差轻。玄参赋禀阴寒，能退邪热”,医学衷中参西录：玄参，味甘微苦，性凉多液，原为清补肾经之药。 药性论：能治暴结热，主热风头痛，散瘤瘿瘰疬。,癥瘕早期玄参,39,现代药理研究：玄参具有解热、镇痛、抗炎、抗氧化、抑菌、调节血压、镇静、抗惊厥等作用；流浸膏可使家兔血糖降低。 临床多与其他药物配伍治疗糖尿病以及糖尿病肾病。,癥瘕早期郁热,40,主要表现：微量白蛋白尿,病机特点：热入肾络，肾络郁闭,肾脏病理：肾小球肥大，系膜增生,治疗原则：透热消癥,主方用药：连翘，牛蒡子，黄芩，丹皮，玄参,癥瘕病机：肾络气机郁闭、气血停滞淤积，微型癥瘕初现,41,癥瘕中期,病理：K-W结节形成，肾小球结节性硬化（糖尿病肾病病理肾小球损伤分级：级） 临床：大量白蛋白尿期， AER300 mg/24h 或 ACR300mg/g 或 24UTP0.5g/d 且 GFR60ml/min/1.73m2,癥瘕中期积热,42,病机：热伏肾络，渐致“痰、郁、热、瘀”胶结缠绵、互滋互生，混处络中，形成大量微型癥瘕，坏其肾体，伤及肾元，精微失藏，则出现大量白蛋白尿。 临床表现：烦热口渴，不欲饮，口苦口臭，手足心热，胸痞腹胀，大便黏腻，舌苔